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一、 事故单位基本情况,顶板事故调查组(以下简称事故调查组)对事故进行了调查

2017年11月11日凌晨1时10分,荥经县坎上煤业有限责任公司井下915回风巷掘进工作面发生一起顶板事故,造成1人死亡、1人受伤,直接经济损失83.15万元。

四川省叙永煤矿“2.25”顶板事故调 查 报 告

2018年1月28日14时14分,攀枝花煤业有限责任公司花山煤矿(以下简称花山煤矿)发生一起运输事故,造成1人死亡,直接经济损失94.25万元。

事故发生后,依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《煤矿安全监察条例》等法律、法规的相关规定,由四川煤矿安全监察局川西监察分局牵头,会同雅安市安全监管局、荥经县监察局、荥经县公安局、荥经县安全监管局、荥经县总工会等有关单位组成荥经县坎上煤业有限责任公司“11·11”顶板事故调查组(以下简称事故调查组),并邀请荥经县人民检察院参与了事故调查。

2018年2月25日21时11分,四川省叙永煤矿(以下简称叙永煤矿)
1303采煤工作面机巷尾段发生一起顶板事故,造成2人死亡,直接经济损失264万元。

依据《安全生产法》、《煤矿安全监察条例》(国务院令第296号)、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《四川省人民政府办公厅转发四川煤矿安全监察局等部门关于〈煤矿安全监察条例〉实施意见的通知》(川办发〔2001〕29号)的相关规定,由四川煤矿安全监察局攀西监察分局牵头,会同攀枝花市纪委监委、安全监管局、公安局、总工会等部门组成了攀枝花煤业有限责任公司花山煤矿“1•28”运输事故调查组(以下简称事故调查组)。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过勘查事故现场,调查询问有关当事人,查阅有关资料和记录,综合分析事故现场勘察报告等,查清了事故发生的时间、地点、经过和原因,认定了事故性质,划分了事故责任,提出了对事故责任单位、相关责任人员的处理建议和防止类似事故发生的防范措施。现将相关情况报告如下:

事故发生后,四川煤矿安全监察局川南监察分局、泸州市安全生产监管管理局和叙永县人民政府高度重视,立即指派相关人员赶赴现场,指导事故抢险救援及善后处理工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”要求,通过现场勘查、调查取证,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人、责任单位的处理建议和防范措施。

一、事故单位基本情况

依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》(国务院令第296号)、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等法律法规和《中共四川省委
四川省人民政府关于推进安全生产领域改革发展的实施意见》(川委发〔2017〕21)的相关规定,四川煤矿安全监察局川南监察分局牵头,会同泸州市监察委、公安局、安全监管局、人社局、总工会等单位组成四川省叙永煤矿“2.25”顶板事故调查组(以下简称事故调查组)对事故进行了调查。

一、 事故单位基本情况

荥经县坎上煤业有限责任公司位于雅安市荥经县荥河乡楠木村,系证照齐全的生产矿井,乡镇煤矿,核定生产能力90kt/a。采矿许可证号C5100002011011120105342,有效期至2022年8月22日;安全生产许可证号MK安许证字〔2017〕5118221873B,有效期至2020年11月3日;营业执照91511800555790827X,长期有效。

事故调查组按照
“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,通过现场勘验、查阅资料、调查取证和综合分析,查清了事故发生的时间、地点、经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。

花山煤矿基本情况

该矿为平硐暗斜井开拓,高瓦斯矿井,《采矿许可证》载明允许开采五连煤层,目前矿井开采五连煤层,煤层倾角3°~5°,煤尘无爆炸危险性,煤层自燃倾向性为Ⅲ类,不易自燃。许可开采深度+1040m~+900m,生产水平+940m。

一、事故单位基本情况

花山煤矿为省属国有重点煤矿,隶属于四川省煤炭产业集团有限责任公司攀枝花煤业有限责任公司[以下简称攀煤公司],位于攀枝花市西区陶家渡宝鼎矿区东北部。

煤矿现有3个井筒,分别是+957m主平硐、+1023m副平硐、+1075m回风平硐,“两进一回”中央分列抽出式通风。在+1075m回风平硐安设两台主要通风机,型号为FBCDZ№16/2×55kW。

叙永煤矿位于四川省叙永县震东乡落业村四社境内,为四川芙蓉集团实业有限责任公司(以下简称芙蓉公司)的全资子公司,国有重点煤矿企业。矿井属煤与瓦斯突出矿井,于1995年10月开工建设,2000年3月建成投产,现核定生产能力为450kt
/a,矿长黄光平。

花山煤矿于1966年1月开工建设,1970年10月1日正式投产,矿井设计生产能力60万吨/年。经多次改扩建及核减产能后,目前矿井的核定生产能力为180万吨/年。

该矿为双回路供电,分别来自荥河变电站和泗坪变电所。矿井+957m主平硐采用矿用钢丝绳芯阻燃输送带运输,+1023m副平硐采用矿用防爆特殊型蓄电池机车牵引1T固定式矿车辅助运输,采掘工作面均采用刮板运输机加胶带输送机运输。

安全生产标准化等级为二级,有效期为2017年10月30日至2020年10月29日。

花山煤矿采用平硐暗斜井开拓,通风方式为集中压入分区式通风。目前有两个生产水平,分别为+1030m水平和+900m水平。矿井+1030m水平布置有四采区、六采区,+900m水平布置有二采区、四采区、六采区。共布置有四个采煤工作面(24062综采面、22243综采面、6214综采面、6152综采面)、6个掘进工作面(+900m水平四采区24012回风巷、24064绕道、+1030m水平四采区24012运输巷、+1030m水平六采区6225回风巷、+900m水平六采区运煤上山、+700m水平管道暗斜井)。矿井为高瓦斯矿井,水文地质类型中等,经煤炭科学研究总院重庆分院鉴定,各煤层自燃倾向性为不易自燃,煤尘均具有爆炸危险。

矿井安装有安全监控系统、调度通信系统、人员定位管理系统、压风自救系统、供水施救系统、紧急避险系统和地面永久瓦斯抽采系统。该矿水文地质条件类型为中等。矿井设置有安全管理机构,配备有“五长、五科、五队”人员及采矿、通风、机电、地测等专业技术人员。

采矿许可证证号:C5100002010121120094944,有效期至2025年6月27日;安全生产许可证号:MK安许证字〔2015〕5105240280A,有效期至2018年4月15日;工商营业执照证号:91510524708940671F,有效期至2018年4月15日。矿区范围由18个拐点圈定,矿区面积6.3984km2,许可开采C24、C20、C19煤层,目前实际开采C20、C19煤层,所开采的煤层均不易自燃,煤尘无爆炸危险性,水患等级为Ⅲ级。

经四川省安全生产标准化煤矿公告专栏公示,花山煤矿安全生产标准化等级为二级,有效期为2017年12月1日至2020年11月30日。

2017年2月21日,荥经县安全监管局批准同意该矿进行隐患整改作业;3月14日,荥经县煤矿复产复工验收工作领导小组办公室批复同意恢复生产作业。10月9日,全县煤矿停产停工至10月25日。11月3日,荥经县安全监管局以荥安监〔2017〕336号文批准同意恢复生产,批准头面:913对拉采煤工作面,915运输巷、915回风巷掘进工作面,最大班作业人员不超过70人。

矿井采用平硐开拓,划分三个水平开采(+600m、+780m、+930m水平),目前开采为+780m与+930m水平;布置有采区3个(13、15、12采区),目前布置有采煤工作面3个(1593、
1506、1303),掘进工作面4个(1505机巷、1505风巷、15采区+930m南翼底板巷、12采区+920m石门);采用中央分列式通风,布置有两个进风井(+780m主平硐、+784m副平硐),一个回风井(+1117m斜井),风井安设两台FBCDZ-8-№27型主要通风机。矿井地面建有一座35kV变电站,双回路供电,电源来自西湖110kV变电站不同母线段;采用自流排水。矿井煤炭运输自采区煤仓采用胶带输送机经+784m副平硐运出至地面,矸石及材料运输采用轨道矿车运输;建有地面瓦斯抽采泵站,安设2台2BEC-42型水环式真空泵,一台使用,一台备用,配套电机功率160kw,敷设Ø200mm抽放主管路,Ø133mm支管路。矿井建有安全监测监控、通信联络、供水施救、压风自救、人员定位、紧急避险等六大系统。

花山煤矿为矿、队两级管理,现有生产单位11个,其中4个综采队、1个准备队、3个掘进队、3个开拓队,设有安全监管科、生产技术科、机电运输科、地质测量科、通防科、调度室等管理机构,全矿在岗职工2163人。

915回风巷掘进工作面情况

煤矿“五长五科五队”机构和人员设置齐全。设置矿长、书记、总工程师、安全副矿长、生产副矿长、机电副矿长各1人;设置副总工程师6人(安全副总工程师2人,通风副总工程师、地测副总工程师、机电副总工程师、采掘副总工程师各1人);设置有安全监察部、生产调度部(含机运、地测、调度)、机电科、通防部等安全生产机构;设置有3个采煤队、5个掘进队,巷修队、机电运输队、通风防灾队各1个;全矿在岗职工620人。煤矿建立了岗位责任制、安全生产责任制、应急救援管理、隐患排查等各类安全管理制度。

花山煤矿证照齐全,其中:营业执照统一社会信用代码为915104009043514284,营业期限为2001年03月25日至长期;采矿许可证号为C1000002011051140112186,有效期限为2001年12月01日至2031年12月01日;安全生产许可证号为MK安许证字〔2016〕5104030159A,有效期限为2016年10月10日至2019年10月9日;矿长余波,安全生产知识和管理能力考核合格证号为煤18151000110003,有效期限为2018年01月15日至2021年01月15日。

事故地点为+940m水平915回风巷掘进工作面,系矿井五带区915采煤工作面回风巷道,2017年10月初自+940m水平运输巷与副平硐二级暗斜井交岔点以东215m处的+945m回风巷(2015年遇断层后停止该巷道开拓掘进)开口掘进约4~5m后停掘,11月4日后恢复掘进。巷道沿煤层掘进,煤层厚度0.94~1.02m,平均厚度为0.95m,顶板为炭质页岩、粉砂岩,底板为含云母细砂岩。采用YT28型凿岩机打眼放炮掘进,三班作业,早班帮锚支护、维修维护,中、夜班炮掘、装矸、顶板支护,循环进度2m,每日两个循环,日掘进4m。采用WZT-80轮式耙矸机装矸,SGB-420/30刮板送输机转矸至+940m水平运输巷带式输送机内运出地面;材料、设备采用矿车送输,从+1023m副平硐运输到+940m水平运输巷再至掘进工作面。915回风巷计划掘进600m,事故前已掘进30.1m。巷道为矩形断面,宽3.2m、高2.4m,净断面7.68m2,永久支护为锚杆加锚网支护,每排打9根锚杆,顶、帮各三根锚杆,间排距均为0.9m,临时支护为顶部3根锚杆,锚杆长1.6m、直径16mm。据矿井地质预测,915回风巷掘进工作面自开口以里35m左右时将揭露断层。

事故区域基本情况

事故地点基本情况

矿井《915回风巷掘进工作面作业规程》规定:为杜绝空顶作业,临时支护为锚杆支护,打3根顶部锚杆作为临时支护,先沿中线打设第一根,再对称打设另外两根,锚杆间距900mm;打设顶部锚杆后,挂好金属网4.0m×1.2m,并上200mm×200mm锚盘和钢筋梯;临时支护距碛头空顶距离不得大于0.5m;打锚杆眼时,必须从拱顶到两帮、由外向里逐排进行,打一个眼锚固一个眼,严禁一次性将锚眼打完,锚杆眼深度1.5~1.55m。顶帮遇有大块断裂煤矸或煤矸离层时,应首先设置临时支护;在顶板破碎、压力大或地质变化带下作业时,缩小锚杆间、排距为0.6m,缩小循环进尺,掘进打眼深度不超过1m。

事故点位于1303采煤工作面机巷尾段(俗称尾巷),距离采煤工作面密集单体液压支柱切顶线(以下简称密集切顶线)5.1m处。

事故地点位于+900m水平二采区石门装车站。该装车站于1992年施工形成,底板标高为+902m,巷道形状为三心拱,巷道宽度为3.95m,巷道支护方式为锚喷支护。

矿井《915回风巷掘进工作面过地质构造带安全技术措施》规定:过构造带时,掘进作业缩短作业循环,每循环为1.5m;掘进时必须使用前探梁,保证前探梁吊环坚固,前探梁上木板厚度不小于5cm。

1303采煤工作面位于+930m水平13采区南翼中部,开采C20煤层,煤层顶板由0.1-0.6m厚灰色砂质泥岩的伪顶、2.0m厚灰色砂岩的直接顶、5.31m厚深灰色砂质泥岩组成,底板由8.04m厚灰白色粘土岩和灰色砂质泥岩的直接底、3.5m厚灰色泥岩的老底组成。该煤层上区段1301采煤工作面已回采完毕,下区段1305采煤工作面尚未布置;该工作面上部的C19煤层已全部回采完毕;C19与C20平均层间距为2.3m,C19与C17平均间距为5.31m;该采煤工作面回采工艺为高档普采,选用MG100-TP(YRG4)型割煤机配合直径为1000mm的滚筒进行截割落煤,走向长壁后退式采煤方法,采用DWX10-300/100或DWX12-300/100型外注式单体液压支柱配DJB800-300型铰接顶梁+金属网进行支护,全部垮落法管理顶板。1303采煤工作面机巷走向长285m、风巷走向长315m,平均走向长300m;倾斜长61m。该工作面于2017年12月17日开始回采,截至事故发生时,工作面已推进60m,尚余240m未回采。

+900m水平二采区石门装车站巷道坡度为3‰,采用双轨运输,分为空车道和重车道,铺设30kg/m的钢轨,轨距600mm;采用CJY10/6P-550直流架线式电机车(以下简称“架线机车”)牵引MDC3.3-6型底卸式矿车运输,每组矿车14辆,矿车车厢容积为3.3m³,长×宽×高=3.45m×1.2m×1.4m,自重1687kg。

现场勘查有关情况

1303采煤工作面由采煤二队组织进行回采,作业规程规定该队定员人数80人,“两采一准”三班作业,每个圆班组织四个循坏,单循环进度0.8m;而采煤二队仅配备43人,该工作面开采以来实际采取“一采一准”两班制作业,采煤班35人,检修班4人,队领导4人(队长罗林甫、书记王君、副队长牟安奎和郑德江,<其中,根据采煤二队职责分工的会议纪要和调查取证证实,郑德江分管采煤工作面机、风巷支架回撤、材料运输及现场管理工作>)。

以240#道岔(型号为ZDK630-5-15)为基准点,至241#道岔(型号为ZDX630-5-1516)巷道长度121m,至242#道岔(型号为ZDX630-5-1516)巷道长度205m;240#道岔以南93m处巷道西帮设有一个绞车硐室,该硐室长×宽×高=2.9m×1.8m×2m,硐室内安设有1台JD-1.6型调度绞车和1台QBZ-80N型真空可逆电磁启动器,该调度绞车牵引使用的钢丝绳φ18.5mm,长度90m。

事故发生在915回风巷掘进工作面碛头1.9m段。掘进碛头顶板冒落长1.9m、宽2.9m,冒落空间呈帽盔状,冒落空间最高处1m,冒落矸石量约4m³。在碛头右侧距碛头0.5m、距右帮0.3m处有一凹凼(长0.8m、宽0.5m),据参与现场抢救的2人指证,系事故发生时死者被埋压位置,当时死者身体呈蜷缩状态且被矸石全部掩埋(只剩少量背部衣服外露),脸部向下、头朝向+945m回风巷、脚向碛头,现场无血迹。

1303采煤工作面机、风巷均为异形断面,机巷断面:3.1m×2.3m(净宽×净中高),风巷断面:2.6m×2.3m(净宽×净中高),均采用11#矿用工字钢支架+金属网作永久支护,支架间距0.8m。《1303采煤工作面作业规程》规定:1303采煤工作面机、风巷尾巷工字钢必须随1303工作面的推进及时进行回撤,尾巷滞后采煤工作面密集切顶线≤2m时,才能进行回采;回撤1303采煤工作面机、风巷的工字钢前,对回撤点后方范围内的支护进行检查,并严格执行“敲帮问顶”制度;回撤顺序为由内向外逐架进行回撤,首先采用两根单体液压支柱分别对棚梁进行支护,再采用回柱绞车将棚腿进行远距离回撤,再对单体液压支柱进行远距离卸压,最后利用回柱绞车配合长柄钩将可利用的木料、棚梁进行远距离回撤;回撤期间人员严禁站在钢丝绳运行范围内,操作过程中要有专人监察回撤工字钢处顶板动态,一棚回出后,必须等顶板活动稳定后方可再回第二棚。通过矿井隐患排查记录发现:1303采煤工作面机、风两巷尾段多次存在支架回撤不及时的情况。

+900m水平二采区石门装车站未制定有装车安全技术措施。按照形成的工作惯例,该装车站应有3人作业,其中机车司机1名、装车工1名、绞车司机1名(负责240#道岔搬道工作)。装车流程为:机车司机驾驶架线机车牵引空车组通过241#道岔由空车道进入重车道,然后将空车组第1辆矿车(矿车由北向南编号,下同)顶至装车口,装车工将调度绞车钢丝绳连接装置挂在空车组的第12辆矿车上并牵引依次装煤。装满一组矿车后,机车司机驾驶架线机车通过242#道岔和240#道岔再次进入重车道,将装满煤炭的重车组运走。

事故掘进碛头空顶2m,帮锚距掘进碛头3m;现场测量距事故点最近的4排锚杆排距0.8~0.85m,间距0.85~1.2m;距碛头1.4m、距巷道右帮0.45m处冒落拱肩处有一个深0.9m的锚杆眼(已打够深度,下部约0.6m已垮落),距碛头1.4m、距巷道右帮1.5m处冒落拱顶部有一个深0.2m的锚杆眼(已打1.2m深,下部约1m已垮落)。

经调查证实,事故后1303采煤工作面机巷尾段距工作面密集切顶线0.6m的位置全部被垮冒矸石充填,后经现场勘查确认,1303采煤工作面机巷尾段自密集切顶线以里有第1、2、3、4号支架未垮塌,自密集切顶线以里的第5、6、7号支架被冒落的岩矸石压垮,冒落长度约2.0m,冒落宽度约3.1m,冒落高度直至上部C17煤层顶板(约10.8m)。

事故后现场勘查情况(见现场勘查图):装车站重车道上停放有一组重车(14辆)和一组空车(14辆),其中重车组位于距240#道岔55-110m段,空车组位于距240#道岔110-162m段,装车站漏斗口距240#道岔106m。事故地点位于240#道岔与241#道岔之间的重车道巷侧,该处距240#道岔92.3m,巷道西帮有血迹;此处巷道宽度为3.94m,高度为3.50m,重车道与空车道铺设的轨道中心距为1.52m,重车道轨道中心距西帮0.8m,空车道轨道中心距东帮1.62m,矿车最突出部位与巷道西帮之间的间距为0.20m。重车道上的第11辆矿车车厢西侧距车头(基准点侧)1.8m处有血迹。钢丝绳呈松弛状态,连接装置位于配电点硐室处。

事故前生产安排及作业情况

春节停产及复产情况

二、事故发生及抢险救援经过

11月4日,荥经县坎上煤业有限责任公司掘进队队长邓小明安排好915回风巷掘进工作面作业班次,恢复该掘进工作面作业。11月9日、10日矿领导带班时已发现915风巷掘进工作碛头出现顶板破碎、巷道右帮遇构造现象,要求每班注意观察顶板变化情况,但交接班时未予交待。11月10日中午,915回风巷掘进工作面中班方继伟、李中健、周安雄、廖伍中、王玉军、陈林(瓦检员)等按照工作安排于13时00分入井到915回风巷掘进工作面作业,15时45分开始打眼放炮,16时35分在装矸运矸时掘进工作面刮板运输机发生故障无法运行,向地面调度室报告后于19时左右提前下班出井。掘进碛头由于放炮后煤矸堆积(距顶板约0.8m)未及时清运,没有采取支护措施。矿井当班调度室值班员阙守彬通知该掘进工作面当日早班班长张天兵带人入井维修刮板运输机。19时50分左右,张天兵带领胡兵全、杨伟等4人到掘进工作面维修刮板运输机,21时40分向地面调度报告维修好刮板运输机、可以出矸了。调度员阙守彬通知夜班杨春、柴有庄(瓦斯检查员)等人到915回风巷掘进工作面出矸、支护,完成中班未完成的工作。

1.煤矿停产及复产情况。煤矿于2018年2月14日放假(放假时,1303采煤工作面机巷尾段已回撤至密集切顶线位置,并打好了密集支柱),2月20日收假,20日下午煤矿组织召开管理人员及职工的收心会,并组织职工学习。21日上午,煤矿组织人员启封头面、排放瓦斯、安全大检查,以及整改井下存在的隐患,并于当日下午向芙蓉集团公司出具了申请验收报告。2月22日上午,芙蓉集团公司验收组(组长杜维毅)对叙永煤矿地面和井下进行了检查、验收,并在验收表上签署了“同意恢复生产”的意见,并经芙蓉公司副总经理谢家鹏、总工程师邱邦汉、总经理俞学平、董事长徐家雷签字,同意煤矿恢复生产。22日中班,煤矿恢复生产。

2018年1月28日早班,综采五队出勤28人,生产副队长崔明军主持召开班前会,当班安排冯维平、李树才(装车工)到+900m水平二采区石门装车站装车,会后作业人员陆续入井。13时左右,李树才开始在装车口放煤,冯维平在绞车硐室开调度绞车牵引矿车依次装煤。14时左右,装满一组矿车(14辆)煤炭后,李树才将挂在该组矿车上的调度绞车钢丝绳取下,并将钢丝绳连接装置放置在+900m水平二采区配电点硐室附近。此时,运输一队机车司机黄武驾驶10#架线机车牵引一组空矿车(14辆)到达+900m水平二采区装车站,经241#道岔进入重车道停稳后,李树才在空车道附近鸣哨发出开车信号,黄武鸣笛后驾驶机车向装车口方向顶车,空车组顶撞重车组后重车继续滑行了1米左右后停稳。停稳后,李树才在空车组第一辆矿车安设了刹车棒,然后通过两辆空矿车的间隙穿越到+900m二采区配电点硐室处将钢丝绳连接装置挂在12#空车上;黄武将机车与空车组摘钩后,驾驶机车经242#道岔进入空车道行驶至240#道岔附近停车,然后下车搬道岔。此时李树才走到装车口附近,未见冯维平去搬240#道岔,就往240#道岔方向走,走至绞车硐室处,看见冯维平被挤压在11#重车与巷道西帮壁之间。

事故发生前,矿井正常生产作业,913采煤工作面截煤作业,915运输巷掘进工作面砌筑风桥,915回风巷掘进工作面支护、出矸作业,当班有42人入井,井下布置的作业头面与荥经县安全监管局批准的作业头面一致。事故发生时井下共有人员7人:915回风巷掘进工作面进行出矸、支护作业的3名掘进工,瓦检员1人;带班矿领导王文伍、电钳工李文华、瓦斯巡检员邓仁康。其余地点作业人员已于11月11日凌晨0时30分左右全部出井。

2.1303采煤工作面复产情况。2月
21日早班,煤矿组织对1303采煤工作面验收并发现了3条隐患,采煤二队人员现场改正后,按照矿上的安排,11时30分,采煤二队生产班入井,在1303采煤工作面割了2刀煤,推进1.6m。22日,1303采煤工作面未生产,23-25日早班,1303采煤工作面每班分别割了3刀煤,共推进了7.2m,累计推进8.8m,在此期间,1303采煤工作面风巷尾段回撤了4架支架(长度2.4m),机巷尾段未回撤,截至事故发生时,1303采煤工作面风巷尾段滞后工作面密集切顶线6m左右,机巷尾段滞后工作面密集切顶线8m左右(10架工字钢支架未回撤)。

李树才立即告诉黄武说出事了,然后使用绞车硐室内的电话通知班长任益春下来救援,接着向矿调度室和队值班室汇报。救援人员赶到现场后立即组织施救,于15时5分将冯维平运送出井并送往攀枝花市第二人民医院救治。冯维平经抢救无效,于当日15时40分死亡。

二、事故发生经过及应急处置情况

二、事故发生经过及抢险救援经过

攀枝花法正司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》(攀法正〔2018〕病鉴字第138号)鉴定意见为:死者冯维平系胸腹部挤压致胸腹腔内脏器破裂大出血伴阻塞呼吸死亡。

事故发生经过

事故发生经过

三、事故原因和性质

11月10日22时45分,杨春、柴有庄(瓦检员)、掘进工田维元、柴有超等4人按照当班调度员阙守彬的通知入井,于23时30分左右到达915回风巷掘进作业地点。杨春、田维元、柴有超装运完中班放炮下来的煤矸后,即开始打锚杆进行支护。柴有超负责往碛头搬运锚网、锚固剂等支护材料,杨春、田维元负责打锚杆、挂网,瓦检员柴有庄在距碛头约4m处观察监护顶板、两帮安全。杨春站在距掘进碛头约1.1m、靠右帮约0.7m处操作锚杆钻机施工第1个锚杆眼(1.6m深),田维元站在掘进碛头中间以里位置帮助杨春稳定钻机、并递送钻杆,第一个锚杆眼打好后、未上锚杆紧固,11日凌晨1时10分,二人正在钻距右帮1.45m的第二个锚杆眼,当打眼至1.2m深时,上方顶板突然发生冒落,将正在下面打眼的杨春完全掩埋,站立于碛头中间位置的田维元被砸伤腿部,双腿膝盖以下被埋。

2018年2月25日14时30分,采煤二队副队长郑德江(值班队干、死者)组织检修班人员(班长李延普、工人罗治友<死者>、杨兴均)召开班前会。15时30分,郑德江带领检修班3人步行入井,采煤二队书记王君先期已乘坐15时的人车入井。16时10分左右,郑德江等4人在13采区煤仓与王君会合后,
5人一起将13采区煤仓旁的装有单体液压支柱的2辆材料车运至1303风巷超前支护处。17时50分,王君沿1303采煤工作面下至工作面机头,由他启动该工作面的刮板输送机运送单体液压支柱至机巷,郑德江带领其余3人在风巷将支柱卸车转运到工作面刮板机内。18时07分,位于机头的王君接到矿调度室电话,说中班带班矿长谢刚16时30分到1303采煤工作面检查时发现:工作面机、风两巷的尾巷未及时回撤,要求必须回撤到位才能组织生产,王君回复“本班正准备回撤。”

职工在空、重列车组尚未停稳时,冒险翻越矿车,被矿车挤压至巷帮受伤致死。

事故报告及抢险救援情况

王君等人在转运了50多根支柱至采煤工作面机头后,19时40分,郑德江、罗治友从风巷沿着工作面到机头,3人一起将支柱转运至距机巷转载刮板输送机机头6m处堆放好后,
20时10分,3人开始对机巷尾段支架进行回撤。在回撤完第10、9、8号支架后,21时左右,3人进入尾巷,回撤第7号支架,郑德江站在第6、7号支架之间,先用卸载把手将支柱卸压后,支柱因插底未倒,用手摇不动,就叫位于第5、6支架之间靠近下帮的罗治友递回柱绞车的钢丝绳给他用来套支柱的把手,罗治友正在准备递钢丝绳时,处于第4、5号支架之间负责观察顶板的王君突然听见顶板有“窸窸窣窣”的声音,并看见有渣掉落,就大喊了一声“跑”,自己转身就朝外跑,随后他听见后边“轰”的一声,等他跑出到机巷刮板输送机机尾前的位置转身一看,机巷尾段被垮落的矸石封闭,王君听见垮落的矸石内传出“哎哟、哎哟”的叫声。他急忙喊两名被困人员的名字,没有回应。王君立即用机巷的电话(离采煤工作面机头位置往外约7-8m位置)向调度室报告事故(调度记录时间是21:11),之后又电话通知风巷作业的杨兴均、李延普2人立即到机巷施救。

1.安全生产条件不符合规定。事故地点处轨道与巷帮安全间距不足,重车道矿车最突出部位与巷道西帮之间的间距为0.20m,小于《煤矿安全规程》规定。

事故发生时,正往碛头运送材料的柴有超听到“轰”的一声响,意识到现场出事了,立即赶到碛头将受伤的田维元救出并扶至安全地点。瓦检员柴有庄到杨春掩埋处扒拉矸石救人,但矸石太多又大块,无法将杨春救出。柴有超、柴有庄二人立即向当班调度员阙守彬电话汇报事故情况。接到事故报告后,阙守彬立即呼叫带班矿领导王文伍到现场组织救援工作,同时向值班矿领导、总工程师杨文报告。杨文立即向矿长杨松报告,并通知安全副矿长杨芝先、生产副矿长刘玉松、安全科科长任林发、生产技术科科长刘德彬和通风科科长谭朝平等到矿救援,同时安排通风科科长谭朝平通知矿兼职救护队员立即到矿参加救援工作,最终将杨春从掩埋处救出,发现其尚有微弱气息,后立即送杨、田二人出井。11月11日2时23分,矿长杨松通知荥经县人民医院到矿进行抢救。3时35分左右,伤员杨春、田维元被运送出井,随后送往荥经县人民医院抢救。4时8分,杨春经抢救无效死亡。伤者田维元经检查,小腿肌肉挫伤,无生命危险。

抢险救援及报告经过

2.装车站调度方式不合理。一是绞车司机搬道岔必须穿越重车组。二是调度绞车与装车站装车口之间间距仅11m,装车时需要将钢丝绳连接装置挂在矿车组中后部(第12辆)矿车上。

当日凌晨1时40分,矿长杨松向荥经县荥河乡安监站、荥经县安全监管局汇报了事故情况。2时41分,荥经县安全监管局向四川煤矿安全监察局川西监察分局汇报了事故情况。接到事故报告后,四川煤矿安全监察局川西监察分局、雅安市安全监管局、荥经县县委政府有关领导和相关部门立即派人连夜赶到事故煤矿,随即开展事故调查处理工作。

接到事故报告后,调度室值班员立即向矿主要领导报告,随即通知矿救护队立即下井救援,并通知井下附近掘进队人员和带班矿领导谢刚赴现场组织施救。21时13分左右,矿长黄光平了解情况后,立即向芙蓉公司调度室报告了事故情况,并请求国家矿山救援芙蓉基地支援,通知叙永县120赶赴现场。21时15分,黄光平用电话向芙蓉公司有关领导报告了事故情况。公司当即派谢家鹏等人先期赶赴现场,23时20分到达现场并弄清事故情况后,于23时30分分别向川南监察分局和泸州市安全监管局汇报了事故情况。

3.安全生产责任落实不到位。隐患排查治理制度落实不到位,煤矿未将+900m水平二采区石门装车站纳入风险管控,未及时发现并消除该装车站巷道宽度不符合规定等隐患;未制定+900m水平二采区石门装车站装车安全技术措施;未及时发现并纠正作业人员的习惯性违章行为。

事故调查组经过现场勘查及对事故有关人员进行调查取证,认定该起事故为一起顶板事故。

矿井立即启动应急预案,成立了抢险指挥部和善后处理组,在川南监察分局、泸州市安全监管局、叙永县人民政府和芙蓉公司等相关部门的指导下,经过37个小时的施救,2月26日5时30分,第一名被困人员罗治友被救出,2月27日10时30分,第二名被困人员郑德江被救出,2名被困人员经医务人员先后确认,均已遇难。

4.安全培训教育不到位。一是花山煤矿明确规定小绞车工(各种内齿轮绞车及滚筒直径小于1.2m的运搬绞车操作人员)必须经培训合格后并持证上岗,但该装车站长期存在人员未经培训而操作绞车的现象。二是职工安全意识淡薄,对区域内存在的风险预判不足,自主保安和互助保安意识差。

三、事故人员伤亡情况和直接经济损失

目前,善后工作已处理完毕,矿区秩序稳定。

5.
攀煤公司和花山煤矿未认真吸取事故教训。太平煤矿“1•18”顶板事故后,特别是1月26日全省国有重点煤矿安全生产现场会后,花山煤矿未深入开展安全生产专项整治、安全风险管控和隐患排查治理等工作;攀煤公司举一反三、监督检查不力,导致短时间内再次发生生产安全事故。

人员伤亡情况:经调查核实,事故造成1人死亡、1人受伤,直接经济损失83.15万元。

三、事故原因和性质

经调查认定,花山煤矿“1•28”运输事故是一起生产安全责任事故。

死者基本情况:死者杨春,男,40岁,初中文化,身份证号为51312319770323161x,家住荥经县烈士乡新立村1社,掘进工。

在1303采煤工作面机巷尾巷顶板破碎、滞后切顶线达8m的情况下回撤支架,作业人员违反作业规程规定的程序和要求,近距离回撤过程中顶板突然冒落推垮支架,导致事故发生。

四、事故责任认定及处理建议

四、事故原因及性质

1.安全生产管理制度执行不力,制止习惯性违章行为不力。作业人员长期不按照作业规程规定的“先支后撤,远距离操作”等流程和要求作业,而是采用回柱绞车违章逐根拉架的方式回撤支架,每架支架回撤前也未敲帮问顶;现场安全管理差,未对回撤通道加强支护,在回撤过程中,作业人员冒险蛮干,安全意识差,近距离回撤支架,站位不当,现场监督

对花山煤矿相关责任人员处理建议

915回风巷掘进工作面碛头遇到断层顶板破碎,中班放炮后长达9小时未及时支护顶板,夜班班长杨春、掘进工田维元在施工顶板锚杆眼时,未采取临时支护措施、空顶作业,顶板垮落导致事故发生。

管理制度落实不到位,习惯性、长期性违章以及干部带头违章等行为未得到制止。

1.冯维平,花山煤矿综采五队采煤工,事故中遇难者。未经培训而操作+900m水平二采区装车站调度绞车;安全意识淡薄,在空、重列车组尚未停稳期间,冒险翻越矿车,被矿车挤压至巷帮后受伤致死,对此次事故负主要直接责任。鉴于冯维平已在事故中死亡,建议免于追究其责任。

1.现场安全管理不到位。一是事故隐患治理不到位。针对已发现的掘进碛头遇到地质构造、顶板破碎等隐患,煤矿主要负责人、带班领导、从业人员未予高度重视,未按作业规程要求采取“缩小锚杆间排距、加打锚索、采用前探梁支护和减小循环进度”等安全措施并督促现场落实;二是矿井带班领导未严格交接事故地点

2.劳动组织不合理,作业人员数量配备不足。芙蓉公司对叙永煤矿定员800人,目前实际职工仅620人;采煤二队规定劳动定员80人,实际只配置43人;作业规程规定采煤二队检修班规定配备11人,实际仅4人;在人员配备不足,劳动强度加大的情况下,实际劳动组织不科学、不合理,致使回撤支架部分工序不能正常开展,回撤工作不能按时保质完成。

2.肖建军,花山煤矿副矿长,分管机电运输工作。隐患排查治理不到位,机电运输安全生产标准化管理不到位。违反了《安全生产法》第二十二条规定,对花山煤矿“1•28”运输事故负重要管理责任,依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》(监察部、国家安全监管总局令第11号,下同)第十二条规定,建议给予其行政降级处分。

顶板管理安全事项,对作业现场先清矸后支护,现场作业人员不按作业规程操作、冒险空顶作业等行为失察,中班放炮后未督促现场及时采取支护措施;三是夜班班长在掘进碛头放炮后长时间空顶的情况下,仍然安排先装矸后集中打完锚杆眼、再上锚杆紧固,且先施工碛头右侧顶板锚杆眼。

3.隐患排查整治不到位,顶板灾害预见性不够。一是1303采煤工作面上部的C19煤层(层间距2-3m)和上方的C20煤层已全部回采完毕,且该工作面南翼有一条沿倾斜方向的断层,顶板应力集中;二是在布置1303采面工作面回采巷道时,受矿压影响,采取了增加支护密度的措施,但在1303采煤工作面回采过程中,受采动影响顶板压力更大的情况下,却未对工作面机、风巷加强支护。三是1303采煤工作面事故点正受一小地质构造影响,顶板更破碎,未及时采取补充措施;四是检查已多次发现1303采煤工作面机巷尾段滞后密集切顶线的隐患,却未录入安全信息管理系统,且督促整改及跟踪不力。五是管理人员对习惯性违章的隐患重视不够,排查整治不及时。

3.黄斌,花山煤矿副矿长,分管安全工作。隐患排查治理不到位,未将+900m水平二采区石门装车站纳入风险管控。违反了《安全生产法》第二十二条规定,对花山煤矿“1•28”运输事故负重要管理责任,依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定,建议给予其行政记大过处分。

2.技术管理不到位。一是《915回风巷掘进工作面作业规程》编制不完善、操作性差,如临时支护采用的点锚支护不准空顶作业,规定碛头空顶不大于0.5m,而设计排距为0.9m,现场无法实施,对掘进过程中可能出现的异常状况,未明确规定需要采取的支护方式等;二是技术人员未对现场执行情况进行跟踪检查,并及时修订完善《915回风巷掘进工作面作业规程》及补充措施。

4.技术管理不力,工程技术及管理人员责任心不强。一是编制的《1303采煤工作面作业规程》与现场实际情况不符,回采1303采煤工作面的采煤二队人员数量已不具备“三班制”作业条件,作业规程仍规定“三班制”作业,且要求每个生产班割2刀煤;未根据人员数量和井下实际情况进行编制,致使作业规程不具有指导性。二是部分技术管理人员责任心不强,履职不到位,对技术资料的审查不细不严,对存在的明显错误和漏洞未及时纠正。三是未及时根据采煤队伍人员减少而及时调整生产,采煤工作面推进度发生变化未及时补充相关工序、支护、循环图表等内容,致使作业人员无章可循,而是按经验操作。

4.余波,花山煤矿矿长,负责矿井行政全面工作,全矿安全生产第一责任者。开展隐患排查治理不到位,安全生产标准化管理不到位,开展职工安全教育培训工作不到位,督促检查、考核安全生产责任制不到位。违反了《安全生产法》第十八、二十二条的规定,对花山煤矿“1•28”运输事故负重要管理责任,依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定,建议给予其行政记大过处分;根据《安全生产法》第九十二条的规定,建议对其处上一年年收入(135197万元)30%的罚款,计40559元。

3.未理顺矿井安全管理体系,矿井安全管理职责无法正常履行。一是矿井井下安全生产管理由没有正式任命的张建代表股东张小红全权负责,矿长、总工程师受其制约,履行职责难以到位;二是对技术人员提出的在+945m回风巷与+940m水平运输巷的联络巷位置退后数十米处开口掘进915风巷以避开断层等合理意见未予采纳,仍然安排在遇断层后停止掘进的开拓巷(+945m水平回风巷)附近开口掘进作业。

5.安全生产岗位责任制落实不力,管理人员履职不到位。一是责任书内容不具体,没有落实责任的具体措施和办法,责任人对相关要求不清楚;二是对责任制落实的跟踪、监督、检查力度不够,煤矿制定了包保制度,1303采煤工作面包保人不清楚每月应检查指导该工作面的次数,煤矿也未严格考核;三是安全监管体制不完善,采煤、掘进未配置现场安全员,现场安全监管存在空档,查出的隐患未全部纳入信息管理系统,整改工作缺乏有效的外部监督;四是各级管理人员履职不到位,“知责、履责、尽责”及“一岗双责”未落到实处。

5.陈林,花山煤矿党委书记,主持党委全面工作。作为党委主抓安全生产的责任人,对煤矿安全生产相关法律法规宣传贯彻不到位,督促检查、考核安全生产责任制不到位,职工安全教育培训工作不到位。违反了《安全生产法》第二十二、二十五条的规定,对花山煤矿“1•28”运输事故负重要管理责任,依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条规定,建议给予其党内严重警告处分;根据《安全生产法》第九十二条规定,建议对其处上一年年收入(236798万元)30%的罚款,计71039元。

4.安全教育培训不到位。一是井下作业地点变化时没有及时对作业人员杨春、柴有超进行新地点作业规程培训学习考试,导致对事故地点安全风险认识不足,对于构造带附近加强支护等规定不清楚;二是煤矿针对性教育培训差,现场从业人员安全意识淡薄,对现场安全风险认识不到位,空顶作业和习惯性违章操作,前后班组人员各自为阵、无安全事项交接。

6.职工安全培训教育不力,节后收心工作不到位。一是煤矿多以会议的形式进行安全培训教育,未对职工开展分类、系统的安全培训;二是对基层队伍的安全培训教育和技术业务学习缺乏监督与考核;三是操作规程、作业规程和安全技术措施交由基层队伍组织学习,而基层队伍无工程技术人员,学习效果差;四是春节放假后,对职工的收心教育时间不足,内容不够,职工还未完全进入工作状态就恢复生产。

对攀煤公司相关责任人员处理建议

经调查认定,荥经县坎上煤业有限责任公司“11·11”顶板事故是一起责任事故。

7.芙蓉公司安全管理不到位,监督指导不力。一是公司未根据煤矿实际定员人数合理下达生产任务,对叙永煤矿在作业人员不足的情况下组织生产的行为失察;二是督促煤矿管理人员履行职责不力;三是现场检查指导督促不到位,督促指导煤矿事故隐患排查治理不够;四是组织、指导节后复产验收工作不到位。

1.赵忠军,攀煤公司机运部部长,负责公司机电运输管理工作。督促花山煤矿开展机电运输隐患排查治理不到位,机电运输安全生产标准化管理不到位。对花山煤矿“1•28”运输事故负重要管理责任,依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定,建议给予其行政记大过处分。

五、事故责任划分及处理建议

经调查认定,叙永煤矿“2.25”顶板事故为一起生产安全责任事故。

2.曾庆林,攀煤公司安监部部长,负责公司安全监督工作,花山煤矿包保组副组长。包保职责落实不到位,未有效督促花山煤矿认真吸取太平煤矿“1•18”顶板事故教训,开展隐患排查治理、强化安全管理,导致事故连续发生,对花山煤矿“1•28”运输事故负重要管理责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定,建议给予其行政记大过处分。

对事故责任人的处理建议

四、对有关责任人员和责任单位的责任划分及处理建议

3.李德富,攀煤公司副总经理兼安监局局长,负责公司安全工作。未认真落实安全管理相关

1.杨春,男,40岁,群众,荥经县坎上煤业有限责任公司事故当班掘进班长。自主保安意识差,作为当班班长,违反《915回风巷掘进作业规程》、《915回风巷掘进面过地质构造带安全技术措施》规定,空顶作业,对此次事故应负直接责任。鉴于其已在事故中死亡,建议免予追究其相关责任。

对叙永煤矿相关责任人员的责任认定及处理建议

制度,安全生产标准化管理不到,未有效督促花山煤矿认真吸取太平煤矿“1•18”顶板事故教训,强化安全管理,导致事故连续发生,对花山煤矿“1•28”运输事故负重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定,建议给予其行政记过处分。

2.柴有庄,男,51岁,群众,荥经县坎上煤业有限责任公司事故当班瓦检员,与班长杨春共同负责当班安全管理。未认真履行岗位职责,未严格执行《915回风巷掘进作业规程》、《915回风巷掘进面过地质构造带安全技术措施》规定,对现场作业人员空顶作业等行为制止不力,违反了《中华人民共和国安全生产法》第六条和《四川省安全生产条例》第四条的规定,应对本次事故负重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零四条之规定,建议由荥经县坎上煤业有限责任公司按照矿井有关规章制度规定进行处理。

郑德江,男,叙永煤矿采煤二队副队长,负责1303采煤工作面机、风巷支架回撤及采煤工作面材料转运等工作,事故当班值班队级管理人员。在回撤1303采煤工作面机巷尾段过程中,违章指挥,未对支架先支后撤,采用回柱绞车逐根拉架的方式进行回撤,冒险蛮干,带头违章进入危险区域对超前支柱卸压且站位不当,支柱卸压后顶板冒落压垮支架将其掩埋致死,造成事故发生,对本次事故负主要直接责任。鉴于其已在事故中死亡,建议免予责任追究。

4.辛大平,攀煤公司总经理,公司安全生产第一责任者。未认真落实安全生产责任,未有效督促花山煤矿认真吸取太平煤矿“1•18”顶板事故教训,强化安全管理,导致事故连续发生,对花山煤矿“1•28”运输事故负有领导责任。建议由四川省煤炭产业集团有限责任公司对其进行诫勉谈话。

3.邓小明,男,53岁,群众,荥经县坎上煤业有限责任公司掘进队队长,负责井下掘进生产作业。未认真履行岗位职责,未按照《915回风巷掘进工作面作业规程》、《915掘进面过地质构造带安全技术措施》的规定指导现场施工,对事故当班工作安排无督促检查,安全培训不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条和《四川省安全生产条例》第四条的规定,应对本次事故负重要责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第项的规定,建议处罚款9000元。

王君,男,中共党员,叙永煤矿采煤二队党支部书记,负责采煤二队党务、采煤工作面文明生产和材料转运工作,事故当班现场队级管理人员。未认真履行自身职责,现场安全管理差,未及时制止作业人员违反作业规程规定的“先支后撤,远距离操作”等违章作业行为;安全意识差,未对顶板进行敲帮问顶,带头违章进入危险区域,顶板监测不到位。违反《安全生产法》第二十二条第项的规定,对本次事故负重要管理责任,依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》(监察部、国家安全监管总局令第11号,下同)第三条、第十二条第项规定,建议按照干部管理权限给予其撤销党内职务处分。

5.张兴敏,攀煤公司党委书记、董事长,公司安全生产第一责任者。未认真落实安全生产责任,未有效督促花山煤矿认真吸取太平煤矿“1•18”顶板事故教训,强化安全管理,导致事故连续发生,对花山煤矿“1•28”运输事故负有领导责任。建议由四川省煤炭产业集团有限责任公司对其进行诫勉谈话。

4.任林发,男,51岁,中共党员,荥经县坎上煤业有限责任公司安全科科长。未认真履行岗位职责,未安排安全管理人员现场盯守,隐患治理督促不严,对从业人员安全教育培训不够。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条和《四川省安全生产条例》第四条的规定,应对本次事故负重要责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第项的规定,建议处罚款6000元。

罗林甫,男,中共党员,叙永煤矿采煤二队队长,负责采煤二队全面工作。未认真履行自身职责,安全生产管理制度执行不到位,未严格按照作业规程规定组织生产,致使回撤支架部分工序不能正常开展,对作业人员习惯性违章行为严重失察;现场安全管理差,隐患排查整治不力,1303采煤工作面机巷尾段超过规定长度未组织人员及时回撤。违反《安全生产法》第二十二条第、第项的规定,对本次事故负重要管理责任,依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第三条、第十二条第项规定,建议由任免机关按照管理权限给予其行政撤职处分。

对事故责任单位处理建议

5.刘德彬,男,42岁,群众,荥经县坎上煤业有限责任公司生产技术科科长,《915回风巷掘进工作面作业规程》、《915回风巷掘进工作面过地质构造带的安全技术措施》实际编制人。未认真履行岗位职责,对过地质构造带危险性重视不足,对作业过程中存在的风险隐患未全面辨识,编制的作业规程、过地质构造带安全技术措施不完善、现场针对性差。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条和《四川省安全生产条例》第四条的规定,应对本次事故负重要管理责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第项的规定,建议处罚款6000元。

刘兵,男,叙永煤矿生产调度部工作人员,负责采掘工程技术管理及安全生产标准化检查工作。未认真履行工作职责,工作责任心不强,编制的《1303采煤工作面作业规程》与现场实际情况不符,未根据采煤二队实际仅配备43人的情况,仍规定“三班制”作业,且规定每天割4刀煤;作业规程指导性不够,未明确撤架的顺序和联接方式等重点内容;顶板遇地质构造未及时补充安全技术措施。违反《安全生产法》第二十二条第项的规定,对本次事故负重要管理责任,建议由芙蓉公司按照有关法律法规及内部规章制度处理。

攀枝花煤业有限责任公司花山煤矿,安全生产责任落实不到位,隐患排查治理不到位,安全培训教育不到位,对此次事故负主体责任。违反了《安全生产法》第二十二、二十五条规定,依据《安全生产法》第一百零九条第项的规定,建议处罚款49万元。

6.王文伍,男,54岁,中共党员,荥经县坎上煤业有限责任公司机电副矿长,事故当班带班矿领导,负责当班安全管理工作。未认真履行岗位职责,现场监督管理不到位,对现场存在的风险隐患和问题未认真督促处理,对作业人员违章作业行为失察。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条和《四川省安全生产条例》第四条的规定,应对本次事故负重要管理责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第项的规定,建议处罚款7000元。

陈国彬,男,中共党员,叙永煤矿生产调度部副部长,负责全矿采煤工程日常管理工作,1303采煤工作面包保人。履行职责不到位,对《1303采煤工作面作业规程》审查不到位,对该工作面检查次数不够,隐患排查不严不细;安全生产责任制落实不力,未严格对作业人员的规程学习、执行情况等进行检查、考核;对采煤二队劳动定员不足的情况未督促整改,未采取措施合理劳动组织;对顶板灾害认识不足,
1303采煤工作面顶板应力集中,未采取加强支护措施。违反《安全生产法》第二十二条第、第项的规定,对本次事故负重要管理责任,建议由芙蓉公司按照有关法律法规及内部规章制度严肃处理。

根据国家煤矿安全监察局《煤矿安全生产标准化考核定级办法》(煤安监行管〔2017〕5号)第九条第项规定,建议煤矿安全生产标准化主管部门按规定降低其安全生产标准化等级。

7.杨芝先,男,53岁,群众,荥经县坎上煤业有限责任公司安全副矿长。未认真履行岗位职责,安全监督管理不到位,隐患治理督促不严,未安排安全科加强现场安全监督检查,对作业人员违章作业行为失察,对作业人员教育培训不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条和《四川省安全生产条例》第四条的规定,应对本次事故负重要管理责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第项的规定,建议处罚款7000元。

陈亮,男,叙永煤矿安全监察部副部长,负责矿井隐患排查,安全标准化检查等工作,具体负责采、掘头面。履行自身职责不到位,现场安全监管督促不严,未能发现作业人员的违章行为,隐患排查整治督促不力,未及时发现1303采煤工作面机巷尾段滞后并督促整改,工作面顶板破碎未及时督促补充加强支护的安全技术措施。违反《安全生产法》第二十二条第、项的规定,对本次事故负重要管理责任,建议由芙蓉公司按照有关法律法规及内部规章制度处理。

五、事故防范措施

8.刘玉松,男,48岁,中共党员,荥经县坎上煤业有限责任公司生产副矿长,负责矿井生产管理工作。未认真履行岗位职责,对掘进工作面过地质构造带危险性重视不足,对掘进作业安排不清楚,未向夜班带班矿领导及时交接事故地点顶板管理安全事项,现场未督促落实事故隐患治理。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条和《四川省安全生产条例》第四条的规定,应对本次事故负重要管理责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第项的规定,建议处罚款8000元。

王永德,男,中共党员,叙永煤矿生产调度部部长,负责生产调度部全面工作。安全生产岗位责任制落实不力,督促生产调度部人员认真履职不够;未及时纠正采煤二队在人员不足的情况下不合理的生产劳动组织,对《1303采煤工作面作业规程》审查把关不严。违反《安全生产法》第二十二条第项的规定,对本次事故负重要管理责任,建议由芙蓉公司按照有关法律法规及内部规章制度处理。

有序推进煤矿安全专项整治。根据《四川省政府安委会办公室关于开展煤矿安全大整治专项行动的通知》(川安监〔2017〕72号),制定安全大整治方案,全覆盖不留死角的排查问题和隐患,严格按照“五落实”要求组织整改。

9.杨文,男,32岁,群众,荥经县坎上煤业有限责任公司总工程师,负责全矿技术管理工作。未认真履行岗位职责,对掘进工作面过地质构造带危险性重视不足,对《915回风巷掘进工作面作业规程》、《915掘进面过地质构造带的安全技术措施》组织审查不严。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条和《四川省安全生产条例》第四条的规定,应对本次事故负重要管理责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第项的规定,建议处罚款8000元。

曾令君,男,中共党员,叙永煤矿安全监察部部长,负责安全监察部全面工作。责任心不强,作业规程审查把关不严,对违章行为打击不力,煤矿隐患排查整治工作不力,现场安全管理不到位,未及时发现1303采煤工作面机巷尾段滞后并督促整改;履行职责不到位,未根据1303采煤工作面顶板应力集中提出有针对性的安全技术措施,未及时督促采煤二队合理生产劳动组织;对作业人员学习、贯彻作业规程及技术措施不到位的情况失察。违反《安全生产法》第二十二条第项的规定,对本次事故负重要管理责任,建议由芙蓉公司按照有关法律法规及内部规章制度处理。

强化现场安全管理。进一步强化机电运输现场安全管理,对有人员作业的地点和环节,要纳入安全风险管控,指定专职管理人员进行安全检查与协调,进行统一指挥,提高现场安全管理人员依法依规履职能力,强化现场安全管理,坚决杜绝“三违”行为。

10.杨松,男,54岁,群众,荥经县坎上煤业有限责任公司矿长,全面负责矿井安全生产管理工作。对掘进工作面过地质构造带危险性重视不足,安全生产责任制不落实,对安全技术措施会审制度执行不力,对矿井各级管理人员履职情况督促检查不力,对从业人员安全培训教育不够。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条和《四川省安全生产条例》第四条的规定,应对本次事故负主要管理责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第项的规定,建议处罚款15000元,并依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款的规定,撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证,由企业予以解聘。

罗勇,男,中共党员,叙永煤矿副总工程师,负责叙永煤矿采掘安全生产管理工作。责任心不强,对技术资料的审查不细不严,未及时纠正《1303采煤工作面作业规程》有明显的错误及漏洞。履行自身职责不到位,未认真落实安全生产岗位责任制,对责任落实的跟踪、监督、检查不力;在采煤二队人员不足的情况下,劳动组织不合理。违反《安全生产法》第二十二条第项的规定,对本次事故负重要管理责任,建议由芙蓉公司按照有关法律法规及内部规章制度处理。

强化职工安全教育和培训。组织职工学习典型事故案例和机电运输安全知识,切实开展针对性强的安全教育培训工作,进一步提高职工严格执行规章制度和操作规程的意识,规范职工操作行为,提高职工对安全隐患的识别能力,增强职工自保和互保的能力。

11.张建,男,45岁,群众,荥经县坎上煤业有限责任公司实际负责井下管理工作的股东代表。未认真履行安全管理职责,安全生产责任制落实不到位,对矿井安全生产工作督促检查不力,并影响矿长、总工程师正常履行职责,违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条和《四川省安全生产条例》第四条的规定,应对本次事故负重要管理责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第项的规定,建议处罚款18000元。

陶伦,男,中共党员,叙永煤矿副矿长,分管煤矿生产工作。履行自身职责不到位,未根据采煤二队的实际定员人员合理劳动组织,对顶板灾害性认识不足,未及时采取措施对1303采煤工作面进行加强支护;安全生产岗位责任制落实不力,对责任落实的跟踪、监督、检查不力;技术资料审核把关不严,未根据采煤二队的实际情况合理下达生产任务。违反《安全生产法》第二十二条第项的规定,对本次事故负重要管理责任,依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第三条、第十二条第项规定,建议由任免机关按照管理权限给予其行政撤职处分。

攀煤公司要进一步强化安全管理工作。立即组织开展隐患大排查,督促各矿完善制度措施,明确公司及各矿安全生产岗位责任制,做到职责明确、分解到人、约束有效,切实做好现场安全管理工作。

12.郑国洪,男,51岁,群众,荥经县坎上煤业有限责任公司总经理,受股东委托于2017年4月开始全面负责企业管理。未认真履行主要负责人管理职责,安全生产责任制落实不到位,对该公司安全管理职责不清问题失察,对企业安全生产工作督促检查不力,违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条和《四川省安全生产条例》第四条的规定,应对本次事故负主要管理责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第项的规定,建议处罚款18000元。

谢刚,男,叙永煤矿副矿长,分管煤矿安全工作,事故当班带班矿级领导。现场安全管理不到位,隐患排查整治督促不力,在带班期间已发现1303采煤工作面机巷尾段回撤不及时的事故隐患,虽要求立即整治,但督促落实不到位,跟踪不力;履行自身职责不到位,对劳动组织不合理、作业规程与实际不符等隐患失察,对职工安全培训教育不到位,安全生产责任制落实不到位,主持节后复产验收工作组织不力。违反《安全生产法》第二十二条第、项的规定,对本次事故负重要管理责任,依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第三条、第十二条第项规定,建议由任免机关按照管理权限给予其行政撤职处分。

对事故矿井的处理建议

余孝文,男,中共党员,叙永煤矿总工程师,分管煤矿“一通三防”、防治水和技术管理工作。责任心和原则性不强,履行职责不到位,对技术资料的审核、把关不严,未纠正《1303采煤工作面作业规程》存在的错误及漏洞;安全生产岗位责任制落实不力,对责任落实的跟踪、监督、检查不力。违反《安全生产法》第二十二条第、项的规定,对本次事故负重要管理责任,依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第三条、第十二条第项规定,建议由任免机关按照管理权限给予其行政记大过处分。

荥经县坎上煤业有限责任公司,作为预防生产安全事故的责任单位,未理顺矿井安全管理职责,未认真落实矿井安全生产责任制,技术管理和现场安全管理不到位,对职工安全教育培训不够,应对此次事故负主体责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第项、《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第款之规定,建议对荥经县坎上煤业有限责任公司处罚款49万元。

林志洪,男,中共党员,叙永煤矿党委书记(试用期间),负责党委全面工作,分管队伍建设及安全培训工作。对干部队伍的作风建设督促指导不严,督促安全生产责任制落实不到位,对职工的安全培训教育不力,节后收心教育不到位。违反了《安全生产法》第二十二第项、二十五条的规定,对本次事故负重要管理责任。依据《安全生产法》第九十二条第项的规定,建议对其处罚款36854元,并由芙蓉公司按照有关法律法规及内部规章制度规定调整其工作岗位。

六、防范措施及建议

黄光平,男,中共党员,叙永煤矿矿长,负责煤矿全面工作。安全生产管理不到位,对隐患排查整治督促不力,安全生产责任落实不力,对各级管理人员的履职情况督促不到位,节后复产验收组织不力。违反了《安全生产法》第十八条第项、二十二条第项的规定,对本次事故负重要管理责任。依据《安全生产法》第九十二条第项和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第三条、第十二条第项的规定,建议对其处罚款37008元,并由任免机关按照管理权限给予其行政降级处分。

严格现场安全管理。一是进一步落实矿井各级安全责任制,针对各项作业安排和生产环节落实现场专职安全盯守职责;二是建立健全隐患排查治理制度。牢固树立“隐患即是事故”的安全理念,按照“五落实”要求抓好责任落实,严格隐患治理标准和条件,杜绝敷衍应付、流于形式;三是全面加强现场监督检查,严格执行矿领导带班制度特别是安全事项交接,严格督促检查技术规程措施的现场落实。

对芙蓉公司相关责任人员的责任认定及处理建议

加强技术管理工作。组织重新修订完善《915回风巷掘进工作面作业规程》及《过地质构造带的安全技术措施》,并严格落实规程措施技术会审制度,充分辨识安全风险隐患,明确掘进工作面必须采取前探梁等临时支护措施,及时支护到位,杜绝空顶作业。

杜维毅,男,中共党员,芙蓉公司生产技术部部长,负责公司所属煤矿年度生产作业

理顺矿井安全管理体系,明晰矿井安全管理职责。必须按规定配齐配足安全管理人员、专业技术人员,重点明确股东、总经理、矿长及各级安全管理人员职责,坚决纠正矿井股东多头管理、管理职责和层级不清的问题,使矿长、总工程师及以下各级管理人员能够正常履行安全管理职责。

计划下达、统计和生产、技术管理工作,叙永煤矿节后复产公司验收组组长。生产组织和技术管理不到位,对叙永煤矿劳动组织不合理、作业规程不符合实际等情况失察;在节后复产验收过程中把关不严,对叙永煤矿指导督促不够,违反《安全生产法》第二十二条第项的规定,对本次事故负一般管理责任,依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第三条、第十二条第项规定,建议由任免机关按照管理权限给予其行政警告处分。

强化安全教育培训工作。认真开展事故警示教育,增强职工自主保安和互助保安意识;强化班组建设,做到“上不清、下不接”,共同协作保安全;组织开好班前会,深入学习规程措施和管理制度,增强职工安全认知水平和安全操作技能,杜绝“三违”行为。

李国中,男,中共党员,芙蓉公司安全监督管理部部长,负责公司及所属煤矿的安全生产管理和监督工作。未督促叙永煤矿完善监管体制,督促叙永煤矿管理人员履行职责不力,现场检查指导督促不到位,对事故隐患排查整治督促不到位,违反《安全生产法》第二十二条第项的规定,对本次事故负一般管理责任,依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第三条、第十二条第项规定,建议由任免机关按照管理权限给予其行政警告处分。

附件:1.关于成立荥经县坎上煤业有限责任公司“11·11”事故调查组的函(川西煤安函〔2017〕32号)

谢家鹏,男,中共党员,芙蓉公司副总经理,分管芙蓉公司安全工作,负责公司安全监督管理、安全生产标准化、职工安全培训、应急救援等工作。督促叙永煤矿加大安全生产管理力度和隐患排查整治不够,对职工教育不够,对本次事故负重要领导责任,建议由四川省煤炭产业集团有限责任公司(以下简称川煤集团)对其进行诫勉谈话。

2.荥经县坎上煤业有限责任公司“11·11”事故直接经济损失统计表

邱邦汉,男,中共党员,芙蓉公司总工程师,分管芙蓉公司的技术工作,负责“一通三防”、环保、信息化、生产管理、防治水等工作。督促公司管理人员和叙永煤矿工程技术管理人员履职不够,对职工教育不够,对本次事故负重要领导责任,建议由川煤集团对其进行诫勉谈话。

3.荥经县坎上煤业有限责任公司“11·11”事故现场勘查报告

俞学平,男,中共党员,芙蓉公司总经理,安全生产第一责任者,对公司安全生产工作负全面责任。督促叙永煤矿健全安全管理和认真落实安全生产责任制不够。对本次事故负有一般领导责任,建议其向川煤集团作出书面检查。

4.杨春死亡原因司法鉴定意见书

对事故责任单位的责任认定和处理建议

5.荥经县坎上煤业有限责任公司“11·11”事故调查组成员讨论意见表

叙永煤矿,未认真落实《中华人民共和国安全生产法》规定的企业主体职责,安全生产责任制落实不力,管理人员履职不到位,执行安全管理制度不严,现场安全管理不到位,隐患排查整治不力,职工的安全培训教育不力,违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第十八条、第二十五条、第三十八条、第四十一条的规定,对本次事故负有主体责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第项的规定,建议处罚款49万元。

荥经县坎上煤业有限责任公司

依据国家煤矿安全监察局《煤矿安全生产标准化考核定级办法》(煤安监行管〔2017〕5号)第九条第项规定,建议由煤矿安全生产标准化主管部门将其安全生产标准化等级由二级降为三级。

“11·11”事故调查组

芙蓉公司,煤矿安全大整治专项行动开展不到位,督促叙永煤矿安全生产责任制落实、管理人员认真履职、执行安全管理制度、现场安全管理、隐患排查整治、职工的安全培训教育不到位,对此次事故负有领导责任,建议其向川煤集团作出书面检讨。

五、防范措施

深入开展作风整顿,严厉整治“三违”。一是要督促煤矿所有管理人员及职工必须严格遵章办事,照规操作,严格作业流程、工序的设计、审查和监管,严格落实安全技术措施。二是煤矿要严厉打击各类习惯性的违章指挥、违章作业、违反劳动纪律等行为。三是要注重回撤支架、井巷维修、大型设备运装、瓦斯排放等难点工作的安全技术措施的编制和审查并加强过程监管。四是要督促作业人员加强安全技术知识的学习,特别是对作业规程和安全技术措施的学习,并要切实贯彻执行到位。

合理调整生产计划,均衡组织生产。针对叙永煤矿作业人员不足,按照矿井目前的生产布局,缺员较多的情况,一是要努力招录新人员,培训合格后方可上岗;二是要根据人员的配置情况,合理劳动组织,人员不足必须减头、减面、减班次,减少生产任务,作业班次的人数必须符合规定,人员不足不得组织生产;三是要做到以人为本,切实关心职工身心健康,严禁超强度、超能力组织生产;四是要细化作业人员的分工和协作,切实抓好作业现场作业人员的调配工作,做到分工明晰,职责明确,互相协作。芙蓉公司要根据各矿的实际情况,对下达的不合理的生产计划要重新修订。

完善安全生产岗位责任制,强化技术管理。一是要建立严格的考核奖惩机制,督促管理人员及特种作业人员履职到位,做到明责、知责、守责;二是井下设备设施出现故障必须及时进行维护、检修;三是工程技术人员在编制技术文件时,要科学严谨,必须深入现场实地考察,结合实际情况认真编制,严禁“闭门造车”;四是工程管理人员在编审技术文件时,必须严格把关,坚决纠正工程技术文件不切合实际、无针对性、无可操作性的错误;五是在现场条件发生变化时必须及时补充安全技术措施。

强化隐患排查整治工作,严格责任追究。一是要高度重视煤矿安全专项整治工作,要根据《四川省政府安委会办公室关于开展煤矿安全大整治专项行动的通知》(川安监〔2017〕72号文件)要求,结合煤矿安全生产实际制定整治方案,认真整改作业规程与现场不符及培训、监管不到位等问题。采取坚决措施治理不按作业规程管理顶帮及遇地质构造带不加强支护等突出问题。二是加强安全专项整治的督促。公司及煤矿要进一步细化整治方案,全覆盖不留死角地排查问题和隐患,严格按照“五落实”要求组织整改,务必保质、保量、按时完成整治内容。三是必须将责任层层落实到人头,严厉打击隐患排查整治过程中的弄虚作假、敷衍了事的行为。四是加大现场监管力度,对排查出的隐患必须全部录入信息管理系统,并及时跟踪督促,确保整治到位。

理顺安全管理和工作机制,加大培训教育。一是要完善现场管理机制,要在基层队伍中配齐安全监督员,对生产一线队伍要形成多重管理体系,确保安全生产管理制度在现场得到有效落实;二是强化隐患排查整治的信息化平台建设,特别注重整治效果。三是重视复工复产等关键节点的验收工作,做到目标明确、内容清晰、标准统一、验收细致、把关严格。四是要从制度、财务、人事、考核等方面进一步完善安全生产机制,要真正做到隐患未整改不得生产,条件不具备不得生产,问题未得到解决不得生产,安全得不到保障不得生产。五是加大安全培训力度,对全员进行岗位职责的强化教育,要采取多种形式加大职工安全教育培训力度,切实提升职工的安全意识和职业素养。

1.四川省叙永煤矿 “2.25”顶板事故调查组成员名单

2.四川省叙永煤矿 “2.25”顶板事故现场勘察及技术鉴定报告

四川省叙永煤矿 “2.25”顶板事故调查组

2018年3月20日

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