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对本起事故的调查处理工作提出了严格要求,红会一矿及时向甘肃靖远煤电股份有限公司汇报了事故情况

2017年5月30日9时38分,窑街煤电集团天祝煤业有限责任公司1202综放工作面发生一起顶板事故,造成1人死亡、1人受伤,直接经济损失72.71万元。

甘肃靖远煤电股份有限公司红会第一煤矿“4·28”较大水害事故调查报告
2017年4月28日19时5分,甘肃靖远煤电股份有限公司红会第一煤矿(以下简称红会一矿)1512机道掘进工作面发生一起较大水害事故,造成3人死亡,直接经济损失198.66万元。

2016年4月28日11时50分,甘肃靖远煤电股份有限公司王家山煤矿四号井东一203综放工作面下出口处发生一起瓦斯事故,造成2人死亡,1人受伤,直接经济损失153.8万元。

事故发生后,窑街煤电集团天祝煤业有限责任公司及时向窑街煤电集团有限公司报告了事故情况,窑街煤电集团有限公司向武威市安全生产监督管理局、甘肃煤矿安全监察局兰州监察分局、甘肃省安全生产监督管理局、甘肃煤矿安全监察局等单位报告了事故。接到事故报告后,相关单位立即派员赶赴事故现场。

事故发生后,红会一矿及时向甘肃靖远煤电股份有限公司汇报了事故情况,甘肃靖远煤电股份有限公司向白银市安全生产监督管理局、甘肃煤矿安全监察局兰州监察分局、甘肃省安全生产监督管理局和甘肃煤矿安全监察局等单位报告了事故。接到事故报告后,相关单位立即派员赶赴事故现场。

4月28日20时11分,靖远煤电股份公司向白银市安全生产监督管理局、甘肃煤矿安全监察局兰州监察分局、甘肃省安全生产监督管理局和甘肃煤矿安全监察局等单位报告了事故。甘肃煤矿安监局党组书记局长赵永鑫、副局长程国珍,省安监局副巡视员赵金铭等领导连夜赶赴事故现场,听取了事故情况汇报,对本起事故的调查处理工作提出了严格要求,为事故调查组第一时间取得事故现场实际情况赢得了时间和措施准备。4月29日凌晨2时,兰州监察分局与白银市安监局连夜组织人员对事故现场进行了详实的技术勘察。

2017年5月30日,按照相关法律法规的规定,由甘肃煤矿安全监察局兰州监察分局牵头,会同武威市安全生产监督管理局、监察局、公安局(委托天祝县公安局)、总工会依法成立了窑街煤电集团天祝煤业有限责任公司“5·30”顶板事故调查组(以下简称事故调查组),事故调查组邀请武威市人民检察院派员参加了事故调查工作。

2017年4月29日,按照相关法律法规规定,由甘肃煤矿安全监察局兰州监察分局牵头,甘肃煤矿安全监察局相关部室参加,会同甘肃省国有资产管理委员会、白银市安全生产监督管理局、白银市监察局、白银市公安局、白银市总工会依法成立了红会一矿“4·28”较大水害事故调查组(以下简称事故调查组),事故调查组邀请白银市人民检察院(委托平川区人民检察院)派员参加了事故调查工作。

4月29上午,依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定,由甘肃煤矿安监局兰州分局牵头,会同白银市安监局、白银市监察局、白银市公安局、白银市总工会,并邀请白银市人民检察院参加,依法成立了甘肃靖远煤电股份有限公司王家山煤矿四号井“4·28”事故联合调查组(以下简称事故调查组)。

事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则,对事故展开了全面调查,查清了事故原因及性质,对事故责任单位及相关责任人提出了处理建议,并提出了防范措施。

事故调查组经过现场勘察、调查取证、技术认定和综合分析,查清了事故发生的经过和原因,认定了事故性质和责任,提出了对事故单位和相关责任人的处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下:

事故调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、公平公正的原则,立即展开了全面的事故调查工作。通过现场勘察、检测鉴定及调查取证、模拟实验等方法和措施,查清了事故经过、事故原因及性质,对事故责任单位及责任人员提出了处理建议,对防范同类事故提出了措施和建议。

一、事故单位概况

一、事故单位概况

一、事故单位概况

窑街煤电集团有限公司概况

甘肃靖远煤电股份有限公司概况

甘肃靖远煤电股份有限公司是靖远煤业集团有限责任公司控股的上市公司(证券代码:000552),经营范围为煤炭采掘业。矿区总面积102km2,包含王家山、大宝魏、红会3块自然煤田,现有红会一矿、红会四矿、大水头煤矿、宝积山煤矿、魏家地煤矿、王家山煤矿6处生产矿井,核定生产能力972万吨/年(按年276个工作日计算)。

1958年8月成立了窑街矿务局,原为煤炭部所属国有重点煤炭企业之一,1998年交甘肃省管理。国家批准该公司债转股后,2001年9月由甘肃省人民政府、中国信达资产管理股份有限公司、中国华融资产管理公司共同出资重组为股份制企业,2008年7月16日经国家工商总局核准,更名为窑街煤电集团有限公司。截止2017年5月底,集团公司管理与控制的子分公司有30个,其中全资公司(全民所有制单位)12个,控股公司5个,分公司13个;资产总额93.16亿元,在册职工13689人。现有窑街三矿、金河煤矿、海石湾煤矿、长山子煤矿、天祝煤业有限责任公司等5处矿井。

甘肃靖远煤电股份有限公司是靖远煤业集团有限责任公司控股的上市公司(证券代码:000552),甘肃靖远煤电股份有限公司下设有安监局、生产部、通灭部等主要生产业务部室。

甘肃靖远煤电股份有限公司王家山煤矿概况

窑街煤电集团天祝煤业有限责任公司概况

公司经营范围为煤炭采掘业。矿区总面积102km2,包含王家山、大宝魏、红会3块自然煤田,现有红会一矿、红会四矿、大水头煤矿、宝积山煤矿、魏家地煤矿、王家山煤矿6处生产矿井,核定生产能力1148万吨/年。

1.矿井基本情况:王家山煤矿现有两对矿井,设计生产能力225万吨/年。矿井浅部(1550水平以上)原采用5对斜井开拓,从煤田东部向西依次为一、二、三、四、五号井;2002年,王家山煤矿进入深部开采后实施矿井生产技术改造,利用原四号井地面工业广场和井下生产系统,主、副井筒向下水平延伸,合并原有矿井优化形成了目前的生产系统,一号井独立存在(技改矿井);原二五号井区域作为四号井的东西采区,现四号井划分为东中西3个采区集中生产。

1.基本情况

红会一矿概况

2.“三证一照”情况:矿井“三证一照”齐全有效,其中:采矿许可证证号为C1000002011081120116754,有效期至2017年12月31日;安全生产许可证证号为MK安许证字〔2014〕G0006Y,有效期至2017年02月27日;矿长文建东,安全资格证号为1406202JY0074号,有效期至2017年5月28日;工商营业执照证号为620000000019149,有效期至2033年1月30日。

窑街煤电集团天祝煤业有限责任公司位于武威市天祝县炭山岭镇。始建于1952年,2004年改制为有限责任公司,是窑街煤电集团有限公司五个骨干矿井之一,属国有煤炭企业。

1.矿井基本情况

3.四号井概况:王家山煤矿四号井位于王家山构造带向斜北翼中段,王家山煤田北部,井田走向长1.04㎞,南北倾斜宽0.6㎞,面积0.62km2,煤层倾角25~45°;可采煤层为煤2和煤4两层,煤2平均厚度9.45m,煤4平均厚度14.79m,煤层自燃倾向性为Ⅱ类自燃煤层;矿井属瓦斯矿井,绝对瓦斯涌出量1.23m3/min,相对瓦斯涌出量0.44m3/t;矿井地质储量2033.7万吨,可采储量1525.3万吨,设计生产能力180万吨/年,核定生产能力202万吨/年;矿井安全生产许可证证号为MK安许证字〔2014〕G009Y
1,有效期至2017年10月29日。

窑街煤电集团天祝煤业有限责任公司所采煤田南北长10km,东西宽1.09km。2009年6月30日,经甘肃省发改委批复,同意该矿三号井进行改扩建,将原有一、三采区的两套生产系统改造整合为现有的一套生产系统。截止2016年底,矿井保有工业储量5863.1万吨,可采储量3573.5万吨;核定生产能力为150万吨/年。矿井现有职工2009人,其中于2017年2月10日、5月24日分别从长山子煤矿调入38人和27人,上述人员分配到综采一队28人、综采二队37人。矿井制定了培训方案、计划和内容,但未严格按照培训计划对新调入人员进行理论知识培训。

红会一矿位于甘肃省白银市平川区境内,地处靖远煤田红会矿区中南部,井田走向长4.6km,倾斜长3.96km,面积18.2km2。

采区布置:四号井各采区多区段布置,优化集中生产,主要巷道采用集中大巷、分区石门布置方式。东一采区西部以技术边界与中一采区相邻,北部、南部分别以煤层等高线1550m和1350m为界,走向长度1000m,倾向长度212m,面积0.3km2,采区标高1350m~1550m;现有东一203综放、东一404轻放、东一206煤巷掘进两采一掘3个工作面,其中东一404轻放工作面即将回采结束。(附1:四号井东采区采掘工程平面图)

矿井采用斜井开拓方式,现生产采区为一、三采区,二采区正在开拓延伸。现有2个回采工作面和2个准备工作面,分别为3200、1202综放工作面,3203、1205准备工作面。采用走向长壁采煤方法,综合机械化放顶煤采煤工艺。

矿井由原红会一矿、红会二矿、红会三矿、红会五矿4对矿井合并而成,行政管理分为一采区、二采区,实行矿、区、队三级管理。截止2017年4月底,保有地质储量5563.8万吨,可采储量3860.1万吨,核定生产能力220万吨/年。

通风系统:四号井采用两翼对角式通风方式,通风方法为机械抽出式。其中主井、副井、新主井、材料斜井、东一采区副井5处井口进风,西风井、东风井回风,矿井总进风量7312
m3/min、总回风量7418m3/min。(附2:四号井通风系统图)

矿井采用分区对角机械抽出式通风,总进风量为7119m3/min,总回风量为7271m3/min;排水系统一区采用一级排水方式,三采区采用二级排水方式;采用两回路供电,分别引自菜子湾110KV变电所Ⅰ、Ⅱ母线段。

矿井采用斜井多水平分区式开拓,现有生产采区为六、七采区,掘进工程为五采区剩余区域的复采准备巷道和南翼井田的开拓巷道。矿井各采区均存在老窑破坏区复采的情况。采煤方法为走向长壁式采煤法,采煤工艺为综合机械化放顶煤开采。

防灭火系统:四号井采用注氮和灌浆为主的综合预防煤层发火措施,建立了防灭火注氮系统、黄泥灌浆系统、束管监测系统。地面制氮站设在四号井工业广场,采用地面固定变压吸附制氮系统,安装有DQ600N2
m3/h、KGZD1000
m3/h型两台制氮机,氮气由Φ108mm无缝钢管经副井送到井下,承担四号井东一采区综放和轻放两个工作面采空区注氮任务;东一采区副井西北处建有1处灌浆站,安设型号为100MD×15×8的矿用多级耐磨水泵2台,采土场位于灌浆站以西100m处,灌浆主管路为φ108mm无缝钢管,支管路为φ50mm无缝钢管;四号井安装1套KSS-200自燃火灾束管监测系统,束管路数选用24路,其中东一采区使用12路,经1550东回风大巷,1550回风石门、1360边界下山、1514石门至各采煤工作面。(附3:四号井防灭火系统图)

矿井相对瓦斯涌出量19.65m3/t,绝对瓦斯涌出量27.36m3/min,为高瓦斯矿井。煤层自燃倾向性为Ⅱ类自燃,发火期为3~6个月,最短48天,煤尘具有爆炸性;水文地质类型为中等。

矿井通风方式为“四进四回”两翼对角式;排水系统采用两级排水方式;供电系统实现双回路供电;矿井装备有安全监测监控系统、人员定位系统、紧急避险系统、压风自救系统、供水施救系统、通信联络系统;建立了束管监测系统,采用黄泥灌浆、注氮防灭火。

事故调查中发现,东一203综放工作面黄泥灌浆系统、束管监测系统不能正常使用。

矿井装备有安全监测监控、人员定位、紧急避险、压风自救、供水施救、通信联络等“六大系统”以及制氮防灭火系统、矿用光纤分布式测温及多气体监测火灾预测预报系统。

矿井属低瓦斯矿井,煤尘具有爆炸性,煤层自燃倾向性为自燃,自然发火期为3—6个月,水文地质类型为中等。

4.东一203综放工作面布置:该工作面设计可采走向长392m,倾斜长75m,工作面倾角42°;采用综采放顶煤采煤工艺,安装51副支架(47副基本架、3副过渡架、1副端头架);工作面下端头采用ZF18000/
20/32型端头支架,移架步距0.6m;该工作面运输顺槽水平布置,起点标高1423.806m、终点标高1435.961m,坡度随顶板变化调整,方位266°,全长443m,巷道净宽4.5m,净高3.2m,微拱圆角矩形断面,净断面9.43m2,锚网索喷支护方式。运输顺槽设置SZZ764/200型刮板转载机1台,PLM-1000/110型破碎机1台。(见图1)

2.矿井“三证一照”情况

2.矿井“三证一照”情况

图片 1

矿井“三证一照”齐全有效。其中,采矿许可证号:C6200002009121120053006,有效期至2017年11月30日;安全生产许可证号:MK安许证字〔2017〕G0173B,有效期至2017年11月30日;矿长李滋荣,矿长安全资格证号:第610113196805270058号,有效期至2019年9月30日;工商营业执照号:91620623756560374C,发证日期2016年10月27日。

矿井“三证一照”齐全有效。

图1东一203工作面布置示意图

3.事故发生时矿井状态:

证照名称证照号有效期限采矿许可证C62000020110311401121152017年12月31日安全生产许可证MK安许证字〔2015〕G004Y22017年12
月31
日矿长安全资格证第1406202JY0053号(吴克福)2017年5月28日工商营业执照9162000006064369XR2033年1月30日

该工作面于2015年12月25日完成生产系统布置;2016年2月26日开始回采,至4月21日,工作面平均推进37m;东一203综放工作面为全风压U型通风,进风量416m3/min,回风量423m3/min,平均风速0.73m/s。

事故发生时矿井处于正常生产状态,当班带班下井矿领导为矿长李滋荣,当时位于三采区3200综放工作面。

3.事故发生前矿井生产情况

事故前东一203综放工作面现场状态

一采区及1202综放工作面概况

事故发生前矿井处于正常生产状态。当班带班下井矿领导纪委书记丁焕仁在六采区1613综放工作面带班。

3月29日,该工作面上隅角CO浓度达到0.0024%①,因黄泥灌浆管路28日中班增设45#、46#支架时中断,已不能对采空区氧化带进行黄泥灌浆;3月30日早班开始,采取对工作面上隅角插管注浆、全断面导风幛导风、设挡水墙堵浆等防灭火临时措施后,CO浓度降至正常范围;4月9日早班,工作面上隅角CO浓度达到0.008%后,增加了回风上口施工扇形灌浆孔措施注浆;4月22日凌晨1时,回风顺槽上出口CO传感器报警,CO浓度0.004%;4月22日早班28#支架处有烟雾溢出,上隅角CO浓度达0.08%,遂决定东一203综放工作面停产,由救护队负责实施24小时气体监测、现场监护、设置警戒任务。4月23开始向工作面采空区注氮,4月27日22时停止注氮,累计注氮91930m3。上述措施仍未能有效控制采空区发火(CO变化见图2)。
27日下午该矿召开了会议,决定于当日夜班进行注液氮②灭火措施,液氮由靖煤集团

1.一采区概况

五采区及1512机道掘进工作面概况

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该采区位于二号井田西部,北以F12逆断层与地方开采区为界,南以12勘探线与千马龙矿为界,东以中层煤底板2400等高线垂直向上投影至地表为界,西以矿区边界为界。南北走向长约2km,东西倾斜宽约0.48km。截止2016年年底,剩余保有工业储量817.1万吨,剩余可采储量612.8万吨。

1.五采区概况

①《煤矿安全规程》第一百条规定井下一氧化碳CO气体最高允许浓度为0.0024%。

含煤地层是侏罗系中统窑街组(J2y),共含煤2层。勘探内上层煤煤层厚度2.22~3.96m,顶板岩性以油页岩为主,其厚度11~33m;下层煤煤层厚度1.38~14.16m,顶板岩性为团块状劣质油页岩,性脆易碎,灰褐色,位于上、下层煤之间,其厚度0.34~14.16m,底板岩性以泥质粉砂岩为主,厚度大于20m。

五采区位于井田中东部,2004年5月26日回采结束七个工作面,隐蔽致灾因素普查显示,剩余区域受老窑不同程度破坏。

②氮的特性及参数:事故现场所注液氮纯度为99.99%。液氮为无色无臭液体,沸点为-195.6℃,相对密度(水=1):0.81(-196℃),相对蒸气密度(空气=1):0.97,饱和蒸气压(kPa):1026.42(-173℃)。在常压下,
1m3的液氮可以膨胀至696
m321°C的纯气态氮。常压下,氮气无毒,当作业环境氮气浓度增高、氧气浓度相对减少时,可引起单纯性窒息作用。氮[压缩的或液化的]在《危险化学品目录(2015版)》中CAS号为7727-37-9。

2.1202综放工作面概况

2016年,为回收五采区剩余资源,红会一矿在五采区设计了1508、1512、1510三个综放工作面。靖远煤业集团有限责任公司于2016年7月26日以文件《关于呈报1512综放工作面设计的请示批复》同意了红会一矿1512综放工作面的设计方案。批复明确要求“通过布置一条贯穿1510、1512两个工作面的边界联巷且与1508机道联巷勾通,形成工作面掘进期间的通风、行人、运料、运煤、供电等主要生产系统”。红会一矿未按照设计和批复要求,在未完成边界联巷掘进工程的情况下就组织1512机道掘进工作。

所属甘肃刘化公司提供,采用液氮储罐①分装送至井下现场,管路采用注气氮系统管路;4月28日凌晨2时开始注液氮,累计注液氮7罐5.6吨。

工作面标高2468~2551m,位于上层煤1102综采工作面下部,利用1102进风上山和煤仓,施工1202进风运输联络巷后,以-22°坡度施工1202运输顺槽,于J6点(2495.00)前11m处破顶板进入下层煤,然后沿下层煤底板中线控制掘进,切眼沿下层煤底板布置。进风顺槽设计长度263m,净断面为12.59㎡;回风顺槽设计长度295m,净断面为11.04㎡。工作面煤层平均厚度6.35m,煤层走向120°,倾向EW,倾角11~20°,平均13°。顶板为油页岩,厚度5.65m,直接底为泥质粉砂岩,厚度大于20m。截止5月30日早班,1202综放工作面煤帮推进至停采线20m处,运输顺槽推进至破顶板穿层处。

2.1512综放工作面设计及机道概况

图片 2

工作面设计可采走向长度205m,倾斜长151m,可采储量27.4万吨。2016年11月30日开始回采,回采时先俯采后仰采。采煤工艺为综合机械化放顶煤开采,机采高度平均2.8m,放顶煤高度平均4.0m。工作面采用1套ZT14400/20/31型端头支架、4套ZFG5200/20/32型过渡支架和101套ZF4800/17/31型支撑掩护式放顶煤液压支架,使用MG250/601-WD型双滚筒采煤机割煤,全部垮落法管理顶板。工作面两道采用锚网索支护,超前20m采用长0.3m、宽不小于0.2m的半圆木柱帽配合单体液压支柱的“带帽点柱”支护。

1512综放工作面位于五采区南部,设计走向长280m,倾斜长150m,煤层平均厚度11.4m,可采储量45万吨。

图2东一203工作面CO变化曲线图

事故发生地点概况

1512机道掘进工作面设计工程量313.8m,平均坡度为+10o。该机道于2016年11月4日开始掘进,至11月23日掘进32m后继续打钻探测,钻孔中涌出CO气体超限,遂停掘采用灌浆方式治理,2017年3月20日停止灌浆,疏水至4月13日,还有889m3水未疏干。4月11日至4月15日进行了打钻探测,验证后出具了安全评估报告,并召开了专题会议,决定于4月15日恢复掘进,至4月23日继续掘进了28m后,由于第28-36付木棚棚梁受压变形严重,且迎头揭露的黄泥稳固性差,不易控制,工作面再次停掘。对变形的木棚用钢棚套棚加强支护后,4月26日恢复掘进,截至事故发生巷道累计掘进63m。

CO超限原因分析

通过现场勘察、调查取证认定事故地点位于:1202综放工作面下出口1#过渡架和端头架处。

该巷道在揭露老空区后迎头为黄泥和煤矸胶结物,矿井现有钻探设备有夹钻、绞钻现象,未按规程要求进行探放水作业。巷道开口至31m处采用锚网喷支护,揭露老空区后巷道采用梯形木棚支护,棚距均为0.6m,其中第30-36付木棚间套有8付规格为43kg/m的钢轨梯形棚以加强支护。

东一203综放工作面30#支架以上区域CO浓度严重超限,上隅角最大值13600ppm,回风顺槽距上出口50米处最大值9000ppm,工作面采空区发火。主要原因是:工作面平均推进速度慢,自2月26日至4月21日,工作面平均推进37m,日均推进不足1.2m,为采空区浮煤氧化积蓄热量提供了条件。工作面增加45#、46#号支架后,中断了预埋的灌浆管路,导致该工作面不能正常预防性灌浆;工作面回采后,未按规定采取注氮防灭火措施;东一采区监测束管在1550回风石门处中断,不能连续监测采空区气体变化状况。其次:

现场勘查时,1202综放工作面进风顺槽采用锚网索支护,巷宽4.2m,高度3.2m,坡度25°,锚网索与超前支护完好,巷道完整无变形,进风顺槽与工作面拐角处,有4根单体液压支柱斜抵在底板与煤壁间,顶板无淋水。工作面1#、2#过渡支架、1#基本支架伸缩梁与煤壁间约有600mm的间隙,其余基本支架已拉到最小控顶距离,护帮板已顶住煤壁。端头架至4#基本支架间堆积冒落体。冒落煤岩体约84m3,以团块状劣质油页岩为主,松散破碎,呈类半圆锥形斜坡状堆积,上部填实1#、2#过渡支架和1#基本支架与煤壁间空隙,下部最大延伸至液压支架底座,顶板冒落高度为3.8m。实测现场温度16℃、风速0.7m/s、CH4浓度0.13%、CO浓度0ppm。

事故地点概况

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二、事故发生经过及救援、善后情况

事故溃浆点位于1512机道掘进工作面迎头左上角,现场勘察时发现该处有一喇叭状溃浆洞,洞口直径30cm。溃出的泥浆比较粘稠,一直涌到机道口,不均匀分布在整个巷道的底板上,溃浆量约为115m3。整条巷道支护完整,未发现棚腿及棚梁歪斜和折断现象。

①液氮储罐是由山东长运特种车辆制造有限公司生产,该罐为双层圆筒型结构,罐体前侧设有压力表、液位仪,供观察槽内压力、液面之用。槽罐支座型式为鞍式支座。罐体长2596mm、内径为800mm、容积为:1.06m3。最高允许工作压力为1.5Mpa,设计工作温度-196℃。

2017年5月30日5时,综采二队技术队长(分管技术的副队长)杜荣华主持召开早班班前会。参加班前会的人员有带班副队长俞瑞军,班长宁蔡年,质量验收员叶军生,工人杨素麻、吕泽奎等共计14人。班前会安排当班工作任务有:割煤1刀、1-60#基本支架超前移架、清理浮煤等工作,并强调了安全注意事项。

二、事故发生经过及救援、善后情况

当前煤帮距前方老空区115米;在掘进回风顺槽时,确定了影响工作面回采的老空区位置,采取过灌浆防灭火措施;该工作面与上区段E11201-2工作面垂直距离40米(见图3),E11201-2采空区无发火征兆,无CO气体溢出现象。证实东一203综放工作面CO超限是该工作面采空区发火所致。

班前会后综采二队14人及安检员王宝生、瓦检员张正兵下井,6时20分陆续到达1202综放工作面。交接班检查完后开始组织生产,对1-60#支架端面距超过作业规程规定的350mm处进行超前移架。8时30分开始割煤,从第30#支架割煤至机头处,将采煤机返回停至10#支架处并由下而上逐个移动基本架。9时20分,带班副队长俞瑞军发现1#基本支架、1#、2#过渡支架空顶距离超过350mm,认为顶板破碎严重不能再继续移架,便安排班长宁蔡年进行支架前空顶区域临时支护的工作任务。9时30分,安检员王宝生检查完临时支护作业地点安全情况后,去转载机机头处打电话向地面安监站汇报当班工作情况。班长宁蔡年带领工人杨素麻、吕泽奎进行支护工作,副队长俞瑞军在一旁指挥。9时38分,吕泽奎在1#过渡支架前空顶区域下手扶单体支柱,杨素麻在1#基本架下拿柱帽,1#过渡支架和端头架前端顶板突然冒落,将2人掩埋。

事故发生经过

图片 3

事故抢救及上报过程

2017年4月28日12时,二采区综掘二队队长董军主持召开中班班前会,1512机道掘进工作面跟班队长茹建军、班长王成虎、副班长石满屯、验收员周自成、安检员魏邦发等9人以及1608掘进工作面的作业人员参加。会上董军交代了安全注意事项和任务分工安排。13时30分,中班人员开始入井,14时到达工作面为掘进做预备工作,14时30分交接班,安全巡视结束后开始掘进施工作业。18时15分,工作面架好第一付木棚,并挂好了金属网片,前方左侧出现了“淌黄泥”的现象,安检员魏邦发向安检站做了汇报,随后当班人员自棚左肩起至巷道中心线位置向上45o打了4根3m长穿杆(用24kg/m废旧钢轨加工而成),以控制前方顶板。19时5分,准备背顶工作时,从工作面左上角突然涌出黄泥浆,将魏邦发和茹建军两人腰部以下淹埋。现场作业人员周自成、王成虎、石满屯等人立即刨黄泥浆救人,十几秒后,溃浆点又涌出黄泥浆,班长王成虎喊了一声“快跑”,其他人员迅速撤离事故地点至机道口,涌出的黄泥将茹建军、魏邦发和参与抢救的周自成完全淹埋。

图片 4

事故发生后,质量验收员叶军生立即向矿调度室进行汇报,副队长俞瑞军组织其它地点作业人员施救被埋的杨素麻、吕泽奎2名人员。9时44分,当班值班矿领导通知天祝煤业有限责任公司救护队入井救援。10时10分,调度员蔡金龙向窑街煤电集团公司调度室进行了汇报。10时11分,带班矿领导李滋荣等人员到达事故现场,组织人员施救被埋人员。10时27分,将被埋的杨素麻成功救出,升井送往窑街煤电集团总医院天矿分院进行检查。10时35分,救护队到达事故现场实施救援。10时50分,集团公司向甘肃煤矿安全监察局兰州监察分局报告了事故。12时03分将吕泽奎救出,采取了心肺复苏等抢救措施后将其运送出井。12时27分升井,伤者吕泽奎被送往窑街煤电集团总医院天矿分院进行抢救,经医院抢救无效后于12时47分被确认死亡。

事故抢救情况

图3东一203和老空、E11201-2位置关系图

伤亡人员情况

事故发生后,班长王成虎打电话向矿调度室汇报事故情况。此时,黄泥浆已流至机道口,人员无法进入,现场人员向事故地点铺板皮挖泥救人,十几分钟后附近工人赶到并参与救援。

事故发生时间和地点

法医学尸体鉴定意见书认定:死者吕泽奎胸腹部遭受钝性物体(如:挤压、掩埋等)作用造成胸腔肺部活动受损致机械性窒息死亡。
伤亡人员基本情况

接到事故报告后,矿方立即安排相关人员和救护队员入井参与救援工作,21时15分三名被淹埋人员救出并送往靖煤总医院进行抢救,21时45分经抢救无效死亡。

事故发生时间确定:经调查取证,查看人员定位系统,救援报告和调度台账及医院抢救记录等证据证实,确定事故发生时间为:2016年4月28日11时50分①。

姓名性别民族年龄文化程度工种籍贯伤亡程度参加工作时间安全教育情况吕泽奎男汉45初中采煤工甘肃武威死亡2013年
12月从长山子煤矿调入,天祝煤业公司安全培训。杨素麻男回27初中采煤工甘肃和政轻伤2011年4月天祝煤业公司安全培训。

法医学尸体检验鉴定报告结论为:茹建军、魏邦发、周自成三人均系生前因窒息而引起死亡。

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对本次事故应急处置的评估

附:遇难人员基本情况

①人员定位系统显示,刘岐、金世红、马文军三人在东一203运输顺槽和东采区1418大巷之间来回进出多次,3人最后一次进入东一203运输顺槽的时间为11时25分。查看调度台账,王家山煤矿调度室接到发生事故的汇报记录时间为12时,调查期间发现调度室计时依据的钟表比正常时间快3分钟,可以推断,事故发生时间在11时25分至11时57分之间。结合调查询问笔录,第一个发现事故的刘志山步行35米到桥式转载机头处用扩音喇叭求救,听到求救的王仲明步行15米到救护队员处求救后又步行80米至朱仓胜位置汇报情况,连玉中向事故地点走了50米后又步行378米到运输顺槽口打电话汇报。几人步行距离合计523米,人平均步行速度时5km/h,共计用时6.24分,考虑发生事故时人步行加快,步行时间计5分钟,中间各环节汇报时间计2分钟,汇报前共计7分钟,最终认定事故发生时间。

对于本次事故抢险救援工作,分析救援报告及现场实际救援经过,综合评价认为:应急响应比较迅速、救援组织及时、处置措施得当。

姓 名性别民族年龄文化程度工
种籍贯伤亡程度参加工作时间安全教育情况茹建军男汉44初中副队长甘肃会宁死亡1997年本矿安全培训魏邦发男汉54初中安检员甘肃靖远死亡1983年本矿安全培训周自成男汉51初中验收员甘肃渭源死亡1986年本矿安全培训

事故发生地点确定:事故地点为东一203综放工作面下出口端头架下①(见图4)。

善后处理情况

事故应急处置的评估

图片 5

事故发生后,窑街煤电集团天祝煤业有限责任公司认真开展了善后处理工作,按照国家有关规定与遇难矿工家属达成了赔偿协议,善后工作得到妥善处理。

对事故抢险救援工作、分析救援报告及现场实际救援经过综合评价认为:应急响应比较迅速、救援组织及时。但现场人员缺乏溃浆后自救互救知识,撤离不及时导致事故扩大。

图4事故发生地点

三、事故原因、类别及性质

善后处理情况

事故地点概况:事故地点处巷道净宽3.7m,净高2.55m,风速0.73m/s,为锚网喷支护。工作面下出口端头架高度1.9m,转载机挡煤板高度0.8m,转载机左挡煤板距注氮管路1.3m,注氮管路处在巷底,距巷顶2.3m,端头架前探梁下注氮管路有1处法兰盘接头,注氮管路上架设1台水泵开关;

1202综放工作面下出口顶板破碎、压力大,工作面割煤后过渡架及1#基本支架端面距过大造成空顶,当班作业人员进入1#过渡架前空顶区架设单体液压支柱加强支护,顶板突然垮落,冒落的煤矸将2人掩埋。

事故发生后,靖远煤业集团有限责任公司和红会一矿积极进行善后处理和遇难者家属安抚工作,与家属协商沟通,按照相关规定,签署了赔偿协议书,对善后事宜进行了妥善处理。

端头架右副架前托座与注氮管间有1根单体液压支柱,端头架右副架前托座处,注氮管与巷道左帮间设有1台7.5kw潜水泵;注氮管路安设在巷道左帮管架钩上,用8#铁丝固定,注氮管路有位移现象,2吋软管与4吋注氮管接口处法兰盘向工作面采空区方向位移50mm。

1.现场安全管理责任落实不到位。工作面支架端面距超过作业规程规定,出现空顶后未对顶板进行有效的处理;现场跟班安全管理人员在隐患处理时,对该地点进行“敲帮问顶”检查不到位,未能及时发现冒顶征兆;工作面空顶处理工作方式方法不当,自保互保意识差;当班安检员未对该支护安全作业情况进行现场监督,未随时监控顶板变化情况。

三、事故原因、类别和性质

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2.矿井技术管理存在漏洞。设计的工作面停采线与上层煤实际停采线部分重叠,运输顺槽穿破碎顶板进入煤层,造成工作面后期下出口应力集中、顶板破碎;矿井管理人员对运输顺槽穿层时对顶板稳定性造成的影响重视不足,未制定工作面穿层过破碎带的补充专项安全技术措施;《1202综放工作面回采作业规程》中对支架端面距离超过规定时,提出的支护措施不具体,对现场工作的针对性、技术指导性不强。

1512机道掘进工作面在过老窑破坏区时,未查明灌浆后的泥浆积存情况,当班作业人员对出现的溃浆征兆未做出正确判断,冒险作业,受到掘进扰动的浆体从工作面左上角突然溃出,将3名作业人员涌倒淹埋。

①4月28日11时50分事故发生时,根据人员定位系统显示,刘岐、金世红、马文军3人均在东一203工作面,可以确定事故地点在东一203工作面范围内。东一203工作面30#支架以上CO浓度超限,由瓦检员和救护队员设置警戒禁止人员入内,且遇难者死亡原因非CO中毒死亡,在运输顺槽距煤帮线以外10米处正在施工11#灌浆钻孔的作业人员没有受到伤害,可以判断事故地点在运输顺槽距煤帮线10米至30#支架之间。根据现场勘查、调查询问、查阅救护队救援报告最终确定事故地点为东一203综放工作面下出口端头架下。

3.隐患排查及安全检查责任未有效落实。矿井管理人员及相关部室对工作面顶板破碎的隐患重视程度不够;审批作业规程、措施把关不严,未发现工作面作业规程及相关安全技术措施不完善、缺乏针对性等问题;在采煤工作面过顶板松软、破碎带时,未及时督促制定针对性措施消除隐患。

1.现场安全管理不到位。危险源辨识能力不足,事故当班未严格执行《1512工作面机道恢复掘进安全技术措施》中“要随时探测所灌黄泥的胶结情况,当黄泥较稀、有涌冒现象时必须停止掘进”的规定,出现溃浆征兆时,现场人员未及时停止施工作业并撤出人员。探放水措施不落实,事故工作面未坚持“预测预报、有疑必探、先探后掘、先治后采”的方针,在矿井现有钻探设备无法在老窑破坏区进行有效验证的情况下,未采取其它有效的探水疏水措施。

运输顺槽右帮(以进入工作面方向为参考,下同)悬挂8趟电缆,左帮悬挂供水施救、注浆、注氮、排水4趟管路。巷道左侧是24kg/m的轨道,轨道距左帮0.6m,右侧是DSJ-1000/160型的皮带运输机,皮带机距右帮0.1m,轨道、皮带机间距0.7m;注氮车放置在距开帮线115m处的轨道上,液氮罐与原预埋4吋注氮管路用2吋高压软管连接,液氮罐处巷道右帮绞车硐室内安设1台JD-1.6型调度绞车;距煤帮13m处巷道右帮设有1台ZDY-380煤矿用全液压坑道钻机,用于施工注浆钻孔。(附4:事故地点视频)

4.从业人员

2.施工组织和技术管理存在漏洞和缺陷。未严格按照设计批复组织施工,边界联络巷未施工完成就组织1512机道开始掘进。对灌浆后的脱水量和脱水时间,长期沿用习惯性经验,未明确规范灌浆和脱水的相关技术参数。4月26日再次恢复掘进前,未对积浆情况重新进行安全评估。未针对该区域的地质条件设计可靠有效的防溃浆措施,在巷道顶板压力突然增大的情况下,未全面分析隐患成因,仅采取加强支护,在隐患未全部排除的情况下继续施工掘进。

二、事故经过、抢险救援及善后处理

安全防范意识差。未严格按计划组织培训工作,未针对矿井地质条件变化和应力集中区、顶板破碎带下开采的情况,对新调入职工进行培训;职工安全防范意识淡薄,风险辨识能力不足,对工作面存在的事故隐患认识不清,在空顶区域有冒顶危险的情况下,仍然继续盲目作业;综采二队未向全队所有职工贯彻学习《1202工作面仰采专项安全技术措施》。

3.隐患排查治理不彻底。矿井隐蔽致灾因素普查不到位,未能查清老窑破坏区的具体情况,未发

4月28日5时,四号井东采区副区长兼采煤队队长王君

通过调查取证、现场勘察、查阅相关资料,并结合法医学尸体鉴定意见书结论,综合分析认定:该起事故为顶板事故。

现1512机道掘进工作面前上方积存泥浆的情况。安全生产的相关制度建立不完善。未制定关于灌浆脱水量和脱水时间以及防止溃浆的相关要求和制度。在矿井现有钻探设备不能有效防控前方区域未知灾害时未制定相关措施和制度。

军主持召开了采煤队早班班前会,跟班副队长高永红,班长刘志山、金志彦,工人刘岐、金世红、马文军等23人参加,班前会安排副队长高永红等4人负责工作面20#支架以下区域架间打注浆插管;班长刘志山带刘岐、金世红、马文军负责回收单体支柱及物料;金志彦等11人负责运输液氮槽车;杨文芳负责乳化液泵站运行;雷东东负责1466大巷警戒,防止人员进入东一203工作面回风;冯尚

通过调查取证、查阅相关资料,综合分析认定:该起事故是一起责任事故。

4.职工安全培训工作不到位。对职工的安全知识教育和培训实效不够,从业人员对于水害防治的相关知识掌握不够,自保互救能力不够,安全防范意识淡薄,危险源辨识能力和风险预判能力有待进一步提高。班组组织学习作业规程不透彻,不能保证学习的效果,很难从根本上让现场管理人员及施工作业人员了解该工作面存在的危险源及其它事故隐患。

军等3人在1418石门取钻屑。

四、对事故有关责任人员的处理建议

5.安全监督管理不到位。对于各个职能部门的安全生产责任,未能严格通过一系列相关的规章制度来加以确认,隐患排查和上报的制度未有效落实。二采区安监站当班值班员在接到掘进迎头“淌黄泥”,明显出现事故征兆的汇报后,未向矿调度室及安监部汇报。甘肃靖远煤电股份有限公司相关部室对红会一矿指导管理不细致,对矿井未按照批复施工和未采取有效探放水措施的隐患督促整改不力。

图片 6

建议免于追究责任人员

通过调查取证、现场勘察、结合尸检报告结论,综合分析认定:该起事故为水害事故。

班前会后,高永红等23人入井按各自分工作业。当班进入东一203综放工作面入井作业的还有:负责监测工作面30#支架以上气体的靖煤集团救护大队一中队队员曹小军、连晨瑞等8人;负责在30#支架处设置警戒的安检员连爱忠;负责注液氮的通灭队蔺永成、魏志扬、虎长俭、于崇录4人;负责工作面检查瓦斯的瓦检员李佩;负责在运输顺槽打钻孔的地质测量副总王仲明(当班带班矿领导)及钻探工赵小兵、周进才等9人;现场跟班矿长朱仓胜,通灭副总兼通灭部部长连玉中,东一采区跟班副区长赵文福、马智元。当班东一203综放工作面区域共50人作业(见图5)。

吕泽奎,当班采煤工。对作业现场危险源辨识不清,在工作面空顶区域作业,对事故的发生负直接责任。鉴于其在事故中遇难,建议免予追究其责任。

通过调查取证、现场勘察、查阅资料,综合分析认定:该起事故是一起责任事故。

图5人员分布示意图

建议给予党纪政纪处分和行政处罚的人员

四、对事故有关责任人员的处理意见

约7时30分,刘志山、刘岐、金世红、马文军到达工作地点,先在乳化液泵站口回收了4车锚杆、1车管路;11时45分返回工作面端头支架转载机左侧处回收架间的单体支柱、管路等物料;同时,运输顺槽注氮人员正在注第二罐液氮。约11时48分,刘志山在端头架前绑扎超前单体支柱保险绳,刘岐、金世红2人回收端头架右副架下的1根3.2m长的单体支柱,马文军在过渡架前减速箱处回收高压管路。11时50分,正在绑扎保险绳的刘志山听见端头架下处传来异常声响,他回头发现刘岐倒在地上。

1.俞瑞军,当班跟班副队长,负责当班安全生产工作。工作面支架端面距超过作业规程规定,出现空顶后未对顶板进行及时有效的处理;隐患处理时,进行“敲帮问顶”安全检查不到位,未能及时发现冒顶征兆。对事故发生负有主要责任,依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定,建议给予其撤职处分,并处以4000元的罚款。

免于追究责任人员

1.抢险救援过程

2.宁蔡年,当班班长,负责当班任务分工等工作。没有随时观察工作面顶板并根据顶板情况提出正确处理空顶措施。没有及时改正不当的空顶处理工作方式方法。对事故发生负有主要责任,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定,建议处以5000元的罚款。

1.茹建军,红会一矿综掘二队跟班副队长,负责当班安全工作。在掘进工作面已经出现溃浆征兆的情况下,未及时撤出作业人员,带头冒险作业,对事故发生负直接责任。鉴于其在事故中遇难,免予追究责任。

刘志山见状,急忙向外跑紧急呼救。在距工作面煤帮15米处监督打钻施工的王仲明听到呼救后,迅速跑到距煤帮以外35米处的救护队员连晨瑞、张喜宏等4人求救,救护队员立即向事故地点救援;王仲明紧接着向液氮罐槽车处的跟班矿领导朱仓胜(生产副矿长)和连玉中(通灭副总)报告了情况,朱仓胜立刻决定停注液氮并安排连玉中向矿调度室报告,组织人员参与救援。

3.王宝生,当班安检员,负责当班安全检查工作。工作面隐患处理时,未对支护作业进行现场监督,未随时监控顶板变化情况,未能及时发现冒顶征兆并及时制止违章行为。对事故发生负主要责任,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定,建议处以4000元的罚款,并调离安检员岗位。

2.魏邦发,红会一矿当班跟班安检员。未按规定履行安全监督检查职责,在掘进工作面已经出现溃浆征兆的情况下,未及时停止受威胁区域的作业活动、撤出作业人员,对事故发生负直接责任。鉴于其在事故中遇难,免予追究责任。

连晨瑞、张喜宏等4名救护队员到达事故地点,发现刘岐、金世红、马文军3人倒在地上,处于昏迷状态。与自工作面赶来的4名救护队员依次将刘岐、马文军、金世红抬至转载机头处使用救生装置急救,同时立即联系地面救治。刘岐、马文军、金世红分别于12时35分、12时50分、13时19分升至地面,被送往王家山煤矿职工医院进行急救。经抢救,刘岐、金世红仍无心跳、呼吸;14时38分,转入靖煤总医院继续抢救。刘岐、金世红抢救无效死亡,马文军继续接受医院救治。

4.杜荣华,综采二队技术队长,负责本队的技术管理及规程措施编制等工作。对运输顺槽穿层造成顶板破碎重视不足,未制定工作面穿层过破碎带的补充专项安全技术措施。对本起事故负主要责任,依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定,建议给予其撤职处分,并处以2000元的罚款。

3.周自成,红会一矿综掘二队当班验收员,负责当班的工程质量管理工作。重大危险源辨识能力不足,在掘进工作面已经出现溃浆征兆的情况下未及时撤离,盲目施救造成事故扩大,对事故发生负主要责任。鉴于其在事故中遇难,免予追究责任。

2.对本次事故应急处置的评估

5.祁吉春,综采二队党支部书记,负责本队职工教育培训等工作。未认真履行职工安全培训工作职责,未组织向全队所有职工贯彻学习工作面相关作业规程和安全技术措施。对本起事故负主要责任,依据《中国共产党纪律处分条例》和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定,建议给予其撤销党内职务处分,并处以3000元的罚款。

建议给予政纪、党纪处分和行政处罚的人员

对于本次事故抢险救援工作,分析救援报告及现场实际救援经过,综合评价认为:应急响应及时、处置措施得当、救援组织得力、救援效果良好。

6.朱多强,综采二队队长,本队安全生产第一责任人。对本队职工安全教育管理不够,对工作面过破碎带重视不够,致使事故当班现场人员未能及时有效的处理空顶。对事故发生负主要责任,依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定,建议给予其撤职处分,并处以3000元的罚款。

1.王成虎,红会一矿综掘二队当班班长,负责当班现场安全生产。重大危险源辨识能力不足,在掘进工作面已经出现溃浆征兆的情况下,未及时停止受威胁区域的作业活动、撤出作业人员,对事故发生负主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定,建议给予其留用察看一年的行政处分。

4月28日12时,王家山煤矿调度监测中心接到连玉中报告后,立即向矿领导汇报,并向靖煤集团公司总调度室进行了汇报;20时11分,靖远煤电股份公司向白银市安监局、甘肃煤矿安监局及兰州分局、甘肃省安监局等单位报告了事故。

7.赵文强,生产副总工程师兼生产技术部部长,负责采掘安全技术管理。对作业规程、措施审批把关不严,未发现《1202综放工作面回采作业规程》对现场工作的针对性、技术指导性不强的问题。对工作面穿层出现的事故隐患重视不够,未根据现场情况督促补充编制专项安全技术措施。对本起事故负主要责任,依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定,建议给予其降级处分,并处以4000元的罚款。

2.宋廷家,红会一矿二采区安检站值班安检员,负责当班全区的安全生产的隐患记录和协调调度工作。岗位责任制落实不到位,事故发生前接到井下安检员汇报掘进工作面“淌黄泥”的电话后,未引起足够重视,没有立即向安检站长和安检部汇报,对事故发生负主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定,建议给予其留用察看一年的行政处分。

经查王家山煤矿医院刘岐和金世红《抢救记录》,
12时55分刘岐心电图检查无心电迹象,心跳和呼吸未恢复;13时40分金世红心跳、呼吸未恢复,心电图无波形;14时38分,靖煤总医院《入院诊断记录》显示刘岐、金世红无生命体征、双侧瞳孔散大固定、颈动脉搏动消失(见图6);15时03分,甘肃省安监局接到实名举报,称东一203工作面处理火灾注氮过程中,导致1人中毒死亡,2人受伤,已经在职工中和社会上造成影响。经调查证实13时40分,2名受伤人员已无生命体征,直至当日20时11分才向监管监察部门报告事故,王家山煤矿存在迟报行为。

8.张家祥,安全副总工程师兼安全管理部部长,负责安全管理部全面工作。对当班安检员教育管理不细致,未根据1202综放工作面下段顶板破碎的实际情况,提出重点监督要求。对新调入职工培训工作监督不力,未发现培训教育内容针对性不强的问题。对本起事故负主要责任,依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定,建议给予其降级处分,并处以3000元的罚款。

3.董军,红会一矿综掘二队队长,本队安全生产第一责任人,负责全队安全生产。未按规定履行安全生产职责,对工作面出现的事故隐患重视不够,事故工作面恢复掘进前,未安排和督促完善补充安全技术措施,在钻探无法有效防控掘进工作面前方未知区域隐患时,未采取其他安全有效防控措施消除隐患;未对事故地点“滴水”、“淌黄泥”的形成原因进行全面分析,重大危险源辨识能力不足,对事故发生负主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定,建议给予其行政撤职处分,并处以3000元的罚款。

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9.张华,生产副矿长,负责矿井生产工作。对综采二队采煤工作管理不力,对工作面穿层出现的事故隐患重视不够,未提出防止顶板冒落的工作要求。未指导制定工作面过破碎带的补充安全技术措施。对本起事故负主要领导责任,依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定,建议给予其记大过处分,并处以6000元的罚款。

4.柴国胜,红会一矿综掘二队党支部书记,负责全队职工的安全培训教育工作。未认真履行职工安全培训工作职责,全队职工贯彻学习工作面相关作业规程和安全技术措施不到位,不能有效辨识重大危险源,自保互保能力不够,对事故发生负重要责任。依据《中国共产党纪律处分条例》和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定,建议给予其撤销党内职务处分,并处以3000元的罚款。

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10.赵忠,总工程师,负责矿井技术管理工作。对矿井技术人员工作督促指导不力,审批作业规程、措施把关不严。工作面地质条件发生变化后,未及时提出技术方案措施。对本起事故负主要领导责任,依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定,建议给予其记大过处分,并处以5000元的罚款。

5.胡建明,红会一矿二采区主任工程师,负责现场施工的技术管理。落实排查治理事故隐患工作不到位,未能识别可能导致事故的危险因素,未能提出有效消除灌浆区域溃浆事故隐患的技术方案措施,对事故发生负主要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定,建议给予其5000元的罚款。

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11.贾登兴,安全副矿长,负责矿井安全管理工作。对新调入职工培训工作监督不力,未发现培训教育内容针对性不强的问题。对安全管理部工作管理不细致,致使当班人员未能有效履行管理职责。对本起事故负主要领导责任,依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定,建议给予其记大过处分,并处以4000元的罚款。

6.吕向春,红会一矿二采区通灭副区长,负责二采区“一通三防”及全区采掘工作面受老窑破坏区域的灌浆治理。落实排查治理事故隐患工作不到位,未能识别可能导致事故的危险因素,在恢复1512机道掘进工作面的施工前未采取有效措施查明灌浆区浆水是否疏干,对事故发生负主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定,建议给予其行政撤职处分,并处以4000元的罚款。

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12.刘建荣,矿党委书记,全面负责矿井党委、工会工作。督促、检查本单位的安全生产工作不严不细,未认真督促相关部门排查治理事故隐患;督促实施职工安全生产教育和培训工作不足。对本起事故负重要领导责任,按照安全生产工作“党政同责”的要求,依据《中国共产党纪律处分条例》和《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定,建议给予其党内警告处分,并处以2016年度年收入30%计1.8万元的罚款。

7.唐文山,红会一矿二采区区长,二采区安全生产第一责任人,负责二采区的技术管理、规程措施审批、日常安全检查及隐患排查治理工作。未按规定履行安全生产管理职责,对工作面出现的事故隐患重视不够,事故工作面恢复掘进前,未安排和督促完善补充安全技术措施,在钻探无法有效防控掘进工作面前方未知区域隐患时,未采取其他安全有效措施;未对事故地点“滴水”、“淌黄泥”的形成原因进行全面分析,风险研判能力不足,对事故发生负主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定,建议给予其行政撤职处分,并处以4500元的罚款。

图6刘岐、金世红医院抢救记录、心电图

13.李滋荣,矿长,矿井安全生产第一责任人,当班带班矿领导。带班下井时未加强对重点工作、关键环节的检查巡视,督促、检查本单位的安全生产工作不严不细,未认真督促相关部门排查治理事故隐患。对事故发生负重要领导责任,依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定,建议给予其记大过处分,处以2016年度年收入30%计1.56万元的罚款。

8.陈学荣,红会一矿二采区党总支书记,和区长共同负责全区的安全生产,分管职工教育培训工作。未认真履行职工安全培训工作职责,全队职工学习贯彻工作面相关作业规程和安全技术措施不到位,作业人员不能有效辨识重大危险源,自保互保能力不够,对事故负重要责任。依据《中国共产党纪律处分条例》和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定,建议给予其党内严重警告处分,并处以4500元的罚款。

附:伤亡人员基本情况

14.朱小宁,驻矿安监处处长,负责监督天祝煤业有限责任公司落实安全生产管理规定的执行情况。监督矿井落实顶板管理相关规定、安全检查、培训教育工作不力。对本起事故负重要领导责任,依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定,建议给予其警告处分,并处以4000元的罚款。

9.谭鹏峰,红会一矿二采区安检站站长,负责二采区安全监督检查工作。风险研判能力不足,未能及时检查发现1512机道掘进工作面未落实探放水措施施工的隐患,未有效制止事故地点的施工作业。对安检员管理教育不到位,对事故发生负主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定,建议给予其行政撤职处分,并处以4000元的罚款。

姓名性别民族年龄文化程度工种籍贯伤亡程度参加工作时间安全教育情况备注刘岐男汉45初中掘砌工甘肃会宁死亡1988年10月靖煤公司安全培训截至5月26日马文军仍在靖煤总医院接受康复治疗,目前生命体征平稳,受伤程度暂无结论。金世红男汉52初中维修电钳工甘肃靖远死亡2000年1月靖煤公司安全培训马文军男汉26中专掘砌工甘肃会宁受伤2014年6月靖煤公司安全培训

五、对事故单位的行政处罚建议

10.王文博,红会一矿通灭部技术员,负责二采区的“一通三防”管理工作。落实预防事故隐患工作不到位,对灌浆水未彻底疏干的隐患重视不足,技术分析不到位,在编制疏水评价报告时,没有考虑到未疏干灌浆水可能造成事故发生的危险因素,对事故发生负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定,建议给予其4000元的罚款。

善后处理情况

窑街煤电集团天祝煤业有限责任公司1202综放工作面发生一起顶板事故,造成1人死亡、1人受伤,该起事故是一起责任事故。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定,对窑街煤电集团天祝煤业有限责任公司处以35万元罚款的行政处罚。

11.李天俊,红会一矿通灭部部长,负责矿井“一通三防”工作,并负责对老窑破坏区的灌浆治理工作及灌浆脱水情况做出评估。落实排查治理事故隐患工作不到位,未能识别可能导致事故的危险因素,未组织制定规范灌浆、疏水时间的相关规定,未明确脱水量和最短脱水时间,疏水时间仅凭经验。未充分考虑原老窑破坏造成的复杂情况,在恢复1512机道掘进工作面的施工前未采取有效措施查明灌浆区浆水是否疏干,对事故发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定,建议给予其行政撤职处分,并处以5000元的罚款。

事故发生后,王家山煤矿积极进行事故的善后处理和遇难者家属的安抚工作,按照有关规定,落实了国家相关赔偿和抚恤政策,善后事宜得到妥善处理。

六、防范措施

12.李宝军,红会一矿生产技术部副部长,负责矿井的地测防治水工作,具体负责矿井探放水工作。对工作面出现的事故隐患重视不够,未充分考虑原老窑破坏造成的复杂情况。在钻探无法有效防控掘进工作面前方未知区域隐患时,未提出其它安全有效防控技术措施,对事故发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定,建议给予其行政撤职处分,并处以4000元的罚款。

4月28日事故发生后,白银市安监局下达了四号井停产整顿的行政处罚决定,甘肃煤矿安监局兰州分局依法暂扣了该矿《安全生产许可证》。由于东一203工作面采空区持续发火,该矿申请白银市安监局同意东一203工作面5月6日进行工作面封闭。

天祝煤业有限责任公司要强化现场安全管理和监督。采掘工作面要严格按照作业规程和安全技术措施的要求管理顶板,支护牢靠,管理到位,出现顶板破碎或支护失效的,要立即停止作业,彻底排除隐患,并组织进行专门的安全质量验收,验收合格后方可恢复正常作业。

13.谢瑗,红会一矿生产技术部副部长(主持工作),负责全矿采掘专业安全技术管理、采掘工作面设计和接续工作安排,并负责对矿井采掘工作面的评估。未严格按照靖远煤业集团有限责任公司关于1512综放工作面设计批复的要求进行施工,在边界联络巷未施工到位就提前安排1512机道施工作业。对1512机道工作面出现的事故隐患重视不够,在钻探无法有效防控掘进工作面前方未知区域隐患时,未提出其它安全有效防控技术措施,对事故发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定,建议给予其行政撤职处分,并处以5000元的罚款。

三、事故原因、类别及性质

天祝煤业有限责任公司要切实加强技术管理工作。工作面布置要充分考虑上下煤层及相邻工作面的影响,优化开采设计,设计中避免应力集中区、地质构造带对工作面或巷道造成安全威胁。在顶板管理上,要准确研判,加强地质勘探和地质资料的分析研究,掌握煤层地质构造、顶底板岩性等情况,为顶板管理和维护提供真实可靠的基础资料;要根据煤层顶底板岩性和矿压显现情况,合理制定采掘工程支护设计和作业规程,确定相应的支护方式和支护参数;遇工作面穿层、地质构造破碎带等特殊情况或应力集中区域时,要及时补充安全技术措施并按规定审批,组织作业人员学习并严格实施,确保作业安全。

14.胡小明,红会一矿安全检查部副部长(主持工作),负责矿井安全监督检查,督促现场各类安全技术措施的落实及矿井隐患的排查。未能及时发现1512机道掘进工作面未落实探放水措施的隐患,对事故地点“滴水”、“淌黄泥”和巷道顶板压力突然增大后,未能全面有效分析隐患成因,风险研判能力不足。未有效督促安检员落实安全生产责任制,对事故发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定,建议给予其行政降级处分,并处以5000元的罚款。

经事故调查组取证分析:在注液氮过程中,注氮管路法兰盘橡胶垫受极冷骤变为脆性物质①,又受事故点积水反复浸泡,橡胶垫密封性降低;注氮管路受冷缩作用,端头架下的法兰盘受两侧拉力作用增大(现场勘查时,固定注氮管路用的8#铁丝与管路有15mm的位移),法兰盘接口之间出现间隙,在前期注气氮过程中曾有过泄露现象。在注低温液氮过程中,管路承受压力增大,泄漏的概率增大。

天祝煤业有限责任公司要扎实开展事故隐患排查治理。要举一反三,认真排查治理顶板管理等方面的事故隐患,各级安全管理人员要强化责任意识,认真负责落实岗位安全生产责任,检查前要做到有预案、有内容、有重点,认真扎实排查事故隐患,对发现的事故隐患,要及时督促处理和消除隐患。严格落实现场跟班责任及矿领导带班制度,加强巡回安全检查力度,避免安全检查流于形式。

15.颉尚武,红会一矿通灭副总工程师,负责矿井“一通三防”技术工作。落实排查治理事故隐患工作不到位,未能识别可能导致事故的危险因素,未制定规范灌浆、疏水时间的相关规定,未明确脱水量和最短脱水时间,疏水时间仅凭经验,未充分考虑原老窑破坏造成的复杂情况,在恢复1512机道掘进工作面的施工前未采取有效措施查明灌浆区浆水是否疏干,对事故发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定,建议给予其行政记大过处分,并处以5000元的罚款。

下出口端头支架下注氮管路法兰盘悬空,且法兰盘一侧管路架有开关;该处行人通道狭窄,注氮管路易被踩踏,在平行作业过程中持续注氮,受现场作业人员负重踩踏导致法

天祝煤业有限责任公司要强化职工安全教育培训。重点抓好各工种岗位责任制、操作规程和安全技术措施的学习,提高职工危险源辨识能力和自保互保意识。各区队要严格贯彻学习作业规程和安全技术措施,坚决杜绝职工安全培训不到位而组织作业情况的发生。对于新调入职工,要严格按照国家法律法规规定的时间要求进行培训。

16.张建忠,红会一矿安全副总工程师,负责矿井安全监督检查,负责审批安全技术措施和落实执行情况。对工作面产生的事故隐患重视不够,对事故地点“滴水”、“淌黄泥”和巷道顶板压力突然增大后,未能全面有效分析隐患成因,风险研判能力不足。未能及时发现1512机道掘进工作面未落实探放水措施的隐患,对

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窑街煤电集团有限公司对所属煤矿要均衡下达生产计划任务,对采掘工作面接替安排和采区设计等事项,要做到严格审核把关,并对矿井可能出现的顶板隐患问题,组织开展风险评估。要强化对各矿井职工培训工作的管理指导工作,强化培训针对性和指导性,完善培训记录,保证培训效果。要严格按照国家法律法规规定及时上报事故。

事故发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定,建议给予其行政记大过处分,并处以5000元的罚款。

①根据橡胶垫说明书,橡胶在-70℃时,变为脆性物质,硬化收缩,注液氮期间液氮温度低至-195.6℃,橡胶密封性进一步降低,法兰盘之间出现空隙。

武威市安全生产监督管理局要进一步加强对窑街煤电集团有限公司和天祝煤业有限责任公司的监督检查,督促企业落实安全生产主体责任,强化安全生产基础,不断提高事故防范能力。

17.张军,红会一矿总工程师,负责矿井的发展规划、采掘接续、“一通三防”和地测防治水工作。未督促落实1512综放工作面按设计批复要求进行施工。未充分考虑老窑破坏造成的复杂情况,在恢复1512机道掘进工作面的施工前未采取有效措施查明灌浆区浆水是否疏干。在矿井现有钻探设备无法有效防控掘进工作面前方未知区域隐患时,未采取其它安全有效防控措施,对事故发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定,建议给予其行政撤职处分,并处以8000元的罚款。

兰间隙瞬间增大液氮泄露。

窑街煤电集团有限公司天祝煤业

18.王世隆,红会一矿生产副矿长,主管全矿的掘进管理工作。未督促落实1512综放工作面按设计批复要求进行施工。在矿井现有钻探设备无法有效防控掘进工作面前方未知区域隐患时,未采取其他安全有效防控措施。未督促落实1512机道掘进工作面探放水措施,对事故发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定,建议给予其行政撤职处分,并处以8000元的罚款。

为验证下出口处法兰盘存在泄露,靖远煤电股份公司和王家山煤矿制定了安全技术措施,设置了现场警戒,利用注

有限责任公司“5·30”事故调查组

19.马宗斌,红会一矿安全副矿长,负责全矿安全管理工作。未督促落实1512综放工作面按设计批复要求进行施工。对工作面产生的事故隐患重视不够,在事故地点“滴水”、“淌黄泥”和巷道顶板压力突然增大后,未能有效制止工作面掘进施工作业,对事故发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定,建议给予其行政记过处分,并处以3000元的罚款。

液氮原有设施和管路进行了模拟试验,证实注氮管路该处法兰盘接口存在泄露。(附5现场试验视频)

20.吴克福,红会一矿矿长,矿井安全生产第一责任人。未按规定履行安全管理职责,1512综放工作面未按设计批复要求进行施工。督促、检查本单位的安全生产工作不严不细,督促实施职工安全生产教育和培训工作不到位。未认真督促排查治理1512机道掘进巷道的事故隐患,对事故地点“滴水”、“淌黄泥”和巷道顶板压力突然增大的隐患认识不足,重视不够,在没有完全排除事故隐患的情况下未停止掘进1512机道,对事故发生负主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《中华人民共和国安全生产法》第九十一条、第九十二条规定,建议给予其行政撤职处分,五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人,并处以45000元(2016年度收入40%)的罚款。

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21.刘桂林,红会一矿党委书记,分管职工教育培训工作。未认真履行职工安全培训工作职责,监督职工贯彻学习工作面相关作业规程和安全技术措施不到位,风险研判能力不足,对事故负重要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》和《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定,建议给予其党内严重警告处分,并处以50800元(2016年度收入40%)的罚款。

图7试验注氮期间管路泄漏点

22.冉玉江,甘肃靖远煤电股份有限公司驻红会一矿安监处负责人。对红会一矿1512综放工作面未按设计批复要求进行施工的违规行为未加以制止,对工作面产生的事故隐患重视不够,在矿井现有钻探无法有效防控掘进工作面前方未知区域隐患时,未督促煤矿采取其他安全有效防控措施;未督促煤矿对事故地点“滴水”、“淌黄泥”和巷道顶板压力突然增大的形成原因进行全面分析,风险研判能力不足,对事故发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定,建议给予其行政记大过处分,并处以8000元的罚款。

注氮试验期间现场气体测定情况①

23.白凤彪,甘肃靖远煤电股份有限公司生产部副部长。对红会一矿1512综放工作面未按设计批复要求进行施工的违规行为未加以制止,在矿井现有钻探设备无法有效防控掘进工作面前方未知区域隐患时,未督促煤矿采取其他安全有效防控措施,对事故发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定,建议给予其行政记过处分,并处以3000元的罚款。

试验阶段测定时间测定地点CH4、CO2 CO O2 T
注液氮前10:20端头架下00.04020.618注液氮期间10:36端头架下00.0601215液氮注完后10:55端头架下00.04020.417

24.武冲,甘肃靖远煤电股份有限公司通灭部部长。未严格督促煤矿在作业规程或安全技术措施中明确规定脱水量和最短脱水时间,在灌浆区域的施工前未督促煤矿采取有效措施查明灌浆区浆水是否疏干,对事故发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定,建议给予其行政警告处分,并处以4000元的罚款。

最终认定事故直接原因是:四号井东一203综放工作面注液氮期间,回收单体支柱人员负重踩踏注氮管路,导致端头架下法兰盘接口间隙瞬间增大液氮泄露,造成该处氮气浓度瞬间升高,氧气浓度骤降,引发人员窒息导致事故。

25.李振明,甘肃靖远煤电股份有限公司生产部部长。对红会一矿1512综放工作面未按设计批复要求进行施工的违规行为未加以制止,未督促煤矿在矿井现有钻探设备无法有效防控掘进工作面前方未知区域隐患时,采取其他安全有效防控措施,对事故发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定,建议给予其行政警告处分,并处以4000元的罚款。

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26.马志鹏,甘肃靖远煤电股份有限公司安监局副局长(主持工作)。对红会一矿1512综放工作面未按设计批复要求进行施工的违规行为未加以制止,未严格督促煤矿认真排查事故隐患,未严格督促煤矿提高从业人员重大危险源辨识能力,对事故发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定,建议给予其行政警告处分,并处以4000元的罚款。

①《煤矿安全规程》第一百条规定,采掘工作面的进风流中,氧气浓度不得低于20%;《煤矿用氮气防灭火技术规范(MT/T701-1997)》11.1要求注氮过程中,工作场所的氧气浓度不得低于18.5%,否则应立即停止作业撤出人员,同时降低注氮流量或停止注氮;《中华人民共和国工业氮国家标准GB/T3864-2008》C.5:空气中氮气含量增高,将使吸入氧气分压下降,有引起缺氧窒息危险;C.6:吸入高浓度氮,可导致迅速昏迷,因呼吸和心跳停止而死亡的危险。

27.高宏杰,靖远煤业集团有限责任公司副总经理,负责安全、机电管理工作。对红会一矿1512综放工作面未按设计批复要求进行施工的违规行为失察,对事故煤矿现有钻探设备无法有效防控掘进工作面前方未知区域的事故隐患失察,对事故发生负领导责任。建议靖远煤业集团有限责任公司在全公司范围内对其通报批评。

1.注液氮现场管理松散,安全措施不落实。未按规定要求设置警戒禁止平行作业,注液氮同时组织打注浆孔、回收物料、取钻屑等作业;注液氮前未按规定对管路进行试压检漏;未按照交接班制度现场交接班,未将上一班发现注液氮过程中出现的安全隐患及时交接给下一班①。

28.高小明,靖远煤业集团有限责任公司总工程师、副总经理,负责生产、通灭管理和技术工作。对红会一矿1512综放工作面未按设计批复要求进行施工的违规行为失察,对事故煤矿灌浆和脱水没有明确规定,长期沿用习惯性经验的事故隐患失察,对事故煤矿现有钻探设备无法有效防控掘进工作面前方未知区域的事故隐患失察,对事故发生负领导责任。建议靖远煤业集团有限责任公司在全公司范围内对其通报批评。

2.综采工作面技术管理不完善,防灭火系统不可靠。未按照防灭火设计的要求落实防灭火技术措施,未对采空区进行预防性灌浆和注氮,没有连续对采空区气体进行监测并分析,采取的临时性防灭火措施不能有效控制采空区发火②;对初次使用注液氮工艺的安全技术特性认识不足,使用液氮危险化学品时,未按规定建立、健全安全管理规章制度;《东一203工作面注液氮安全技术措施》论证不足,审批把关不

五、对事故单位的行政处罚建议

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红会一矿1512机道掘进工作面发生一起水害事故,造成3人死亡,该起事故是一起责任事故。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定,建议给予其罚款60万元的行政处罚。

①4月27日夜班东一203工作面跟班总工程师古亚丹,人员定位系统显示其27日21时21分入井,28日7时08分离开东一203工作面区域,7时31分至地面。4月28日早班东一203工作面跟班为生产副矿长朱仓胜,人员定位系统显示其28日7时39分才进入东一203工作面区域。根
据笔录和人员定位系统27日夜班跟班通灭队队长王志龙、28日早班跟班通灭队书记蔺永成也未进行现场交接班。古亚丹调查询问笔录文书续页第3页,第4页。

靖远煤业集团有限责任公司安全管理滑坡,导致发生较大事故,责成靖远煤业集团有限责任公司向甘肃省人民政府做出深刻书面检查。

《国务院办公厅转发发展改革委安全监管总局关于煤矿负责人和生产经营管理人员下井带班指导意见的通知》第十一条规定:实行井下交接班制度,上一班的带班人员要在井下向接班的带班人员详细说明井下安全状况、存在的问题及原因、需要注意的事项等,并认真填记交接班记录簿。王家山煤矿《管理人员下井带班制度》第8条规定;严格执行现场交接班制度。接班时,要认真听取上班带班人员交代的井下安全状况、存在的问题及原因和需要注意的事项。交班时,要对当班生产情况、存在的安全隐患和未解决的安全隐患交代清楚,并做好记录。

六、防范措施

②查看黄泥灌浆记录和注氮记录,工作面回采至工作面出现CO气体超限期间,未采取黄泥灌浆和注氮的综合预防煤层发火措施。违反了《煤矿安全规程》二百六十条的规定:“开采容易自燃和自燃煤层时必须采取综合预防煤层自然发火措施。”
东一203工作面回采期间束管监测系统不能正常使用,违法了《煤矿安全规程》第二百六十一条的规定:“开采容易自燃和自燃煤层时,必须开展自然发火监测工作,建立自然发火监测系统。”

强化现场安全管理和监督。红会一矿要严格按照作业规程和安全技术措施的要求做好防治水工作,坚持“预测预报、有疑必探、先探后掘、先治后采”的基本原则。对老窑破坏区域,掘进施工中严格按照规程的要求,确保长钻孔超前距保持30m以上。跟班安检员必须发挥监督作用,督促现场按章作业。对现场薄弱环节和重大危险源,带班领导要专门盯守监控,及时发现和消除事故隐患。

3.隐患排查治理不到位,对关键部位的隐患排查不力。对东-203工作面防灭火系统存在的安全隐患没有及时督促整改;未及时排查出注氮管路承载设备(见图8)、支点不足、没有定期维护和试压检漏②的安全隐患;对作业人员未按安全技术措施施工的违章行为不能及时发现并制止。

扎实开展事故隐患排查治理,完善安全生产责任制并严格落实。红会一矿要反思在安全生产工作中存在的问题,认真排查治理防治水(防溃浆)方面的事故隐患。要进一步完善健全各级负责人、各部门、各岗位安全生产责任制,使安全责任更加规范、明确,并严格责任的督查及追究制度,保证责任的落实。严格按照设计及批复施工作业,要从制度上规范矿井地质水情水害预报及灌浆脱水工作,从各级负责人、各部门、各岗位上加强责任风险意识,做好各种事故隐患的排查治理工作,保证在地质破坏区域或灌浆区域作业施工的安全。并严格落实隐患排查和上报制度,确保上报通道的畅通,使管理决策层能在第一时间掌握井下危及生命安全的重大隐患。

4.
安全培训工作不到位,安全技术措施学习贯彻不力。矿井使用液氮危险化学品前,矿区队管理人员和现场管理人员对液氮参数、危害性辨识不清,未按规定对职工进行安全教育和岗位技术培训③;注液氮施工前未按规定专门组织施工人员学习《东一203工作面注液氮安全技术措施》④。

强化职工安全教育培训。红会一矿要通过扎实的培训,进一步提高煤矿干部职工对安全生产工作的认识,坚决杜绝工作中麻痹松懈思想、杜绝侥幸心理。要重点抓好各工种岗位责任制、操作规程和安全技术措施的贯彻执行,提高职工危险源辨识和安全风险预判能力及自保互保意识。要从井下作业场所的实际出发,充分考虑作业区域的风险特征,让职工对自身岗位、涉及到的场所、作业过程可能产生的危险源,从管理、技术、操作、环境各方面进行辨识。各区队要严格贯彻学习作业规程和安全技术措施,提高职工井下风险预判能力,遇有险情时能够及时迅速撤出危险区域。

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甘肃靖远煤电股份有限公司要对煤矿复采作业进行技术论证。对于老窑破坏区的复采工作,依靠现有技术力量、技术装备和技术手段不能保证安全的,不得批准矿井复采作业。要举一反三,强化对所属其它煤矿防治水工作的监督检查,督促各矿加强水文地质基础工作,做好地质构造补充勘查与隐蔽致灾普查工作,严格落实探放水“十六字”工作方针。要研究制定灌浆防灭火脱水时间的相关规定,精细灌浆后脱水量统计,严防冒险作业。

图8管路上方架设开关

甘肃靖远煤电股份有限公司要严格审批所属煤矿的生产、采区设计,并在日常监督检查中落实责任,督促煤矿企业严格按照批复的设计组织施工,如有重大变更,必须重新审查,确保所属煤矿安全生产。各部室要落实监管责任和技术指导责任,强化对各矿关键环节、重点工程的隐患排查治理,查漏洞、补短板。

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靖远煤业集团有限责任公司要进一步树立安全发展理念,坚持以人为本,始终把安全生产放在首要位置,正确处理安全和发展的关系。要根据所属煤矿煤层地质赋存条件、灾害严重程度及采掘接续情况,合理安排、调整所属矿井月度及年度生产任务,严禁超能力下达生产任务,为确保所属煤矿不安全不生产,适当核减生产任务。

①根据《危险化学品安全管理条例》第二十八条使用危险化学品的单位,其使用条件(包括工艺)应当符合法律、行政法规的规定和国家标准、行业标准的要求,并根据所使用的危险化学品的种类、危险特性以及使用量和使用方式,建立、健全使用危险化学品的安全管理规章制度和安全操作规程,保证危险化学品的安全使用。《中华人民共和国安全生产法》第三十六条生产、经营、运输、储存、使用危险物品或者处置废弃危险物品的,由有关主管部门依照有关法律、法规的规定和国家标准或者行业标准审批并实施监督管理。生产经营单位生产、经营、运输、储存、使用危险物品或者处置废弃危险物品,必须执行有关

甘肃靖远煤电股份有限公司红会第一煤矿

法律、法规和国家标准或者行业标准,建立专门的安全管理制度,采取可靠的安全措施,接受有关主管部门依法实施的监督管理。根据矿总工古亚丹调查询问笔录文书续页第5页。

“4·28”较大水害事故调查组

②《煤矿用氮气防灭火技术规范(MT/T701-1997)》7.5.1
规定每节钢管的支点不少于两点,不允许在管路上堆放他物。7.5.3要求输氮管路应进行防锈处理,表面涂黄色油漆。7.5.4要求定期对输氮管路进行试压检漏。

2017年5月27日

③《危险化学品安全管理条例》第四条使用危险化学品的单位要对从业人员进行安全教育、法制教育和岗位技术培训。从业人员应当接受教育和培训,考核合格后上岗作业;对有资格要求的岗位,应当配备依法取得相应资格的人员。

④根据王君军调查询问笔录文书续页第2页;雷海明调查询问笔录文书续页第2页。

经过现场勘察、调查取证、查阅资料,综合分析认定该起事故是一起责任事故。

四、对事故有关责任人员的处理建议

建议免于追究责任人员

刘岐、金世红、马文军虽为引起本起事故的直接责任者,但刘岐、金世红已在事故中死亡,马文军受伤,建议不予处理。

建议给予行政处罚和党政纪处分的人员

王家山煤矿四号井人员:

1.
王君军,东采区副区长兼采煤队队长。未组织早班人员学习贯彻《东一203工作面注液氮安全技术措施》,未要求本队当班作业人员注液氮期间禁止平行作业,对该起事故负有重要责任,建议给予其警告处分和处以3000元罚款。

2.
蔺永成,中共党员,东采区通灭队书记,早班跟班队领导,负责早班注液氮的安全管理工作。未组织本队早班作业人员学习贯彻《东一203工作面注液氮安全技术措施》,未及时排查发现注氮管路存在的安全隐患,对该起事故负有重要责任,建议给予其党内警告处分和处以3000元罚款。

3.
赵文福,东采区副区长,分管通灭队,早班跟班副区长,负责早班注液氮的安全管理工作。未组织早班人员学习贯彻《东一203工作面注液氮安全技术措施》,注液氮期间未组织当班人员设置警戒;对东一203综放工作面防灭火系统不完善的隐患未及时采取措施予以消除,对事故负有重要责任,建议给予其记过处分和处以3000元罚款。

4.
雷海明,东采区区长,东采区安全生产第一责任人。防灭火工作不到位,对东一203综放工作面防灭火系统存在的隐患排查治理不到位;注液氮工作期间的组织管理不力,对事故负有重要领导责任,建议给予其记过处分和处以5000元罚款。

王家山煤矿人员:

5.张吉银,安监部部长。安全检查工作不力,对东一203综放工作面防灭火系统不完善、未及时发现和排除注液氮期间的安全隐患,对事故负有重要领导责任,建议给予其记过处分和处以5000元罚款。

6.
王仲明,地测副总工程师,早班带班矿领导。未严格履行矿领导带班职责,对注液氮施工中存在的安全隐患未及时发现并予以排除,对事故负有重要领导责任,建议给予其记过处分和处以5000元罚款。

7.连玉中,通灭副总工程师兼矿通灭部部长,早班跟班矿领导,负责早班注液氮的安全管理工作。矿井防灭火工作不到位,对东一203综放工作面防灭火灌浆、束管监测系统不能正常使用的情况未采取有效措施,导致工作面发火,应负技术管理不落实的责任;对东一203综放工作面注液氮灭火工艺的安全技术特性掌握不足,组织编制的注液氮安全技术措施不完善;对注氮管路存在的隐患排查不到位,当班未提出设置警戒,对平行作业未予制止,应负现场管理不到位的责任,对事故的发生负有主要领导责任,建议给予其降级处分。

8.段君成,安全副矿长。未严格履行安全管理职责,安全监督检查工作不到位。对东一203综放工作面防灭火灌浆、束管监测系统不能正常使用的情况未采取有效措施;负责组织协调东一203综放工作面注液氮工作,未发现注液氮期间平行作业的安全隐患。对事故的发生负有重要领导责任,建议给予其记过处分和处以8000元罚款。

9.古亚丹,矿总工程师,夜班跟班矿领导。矿井防灭火系统不完善,防灭火措施落实不到位,东一203工作面采空区出现发火征兆CO浓度超限后,未及时组织制定工作面撤人措施;未充分掌握液氮安全技术特性,组织编制的《东一203工作面注液氮安全技术措施》不完善;未严格落实交接班制度,未向下一班交清夜班注液氮过程中出现的事故隐患,对事故的发生负有重要领导责任,建议给予其记大过处分和处以9000元罚款。

10.朱仓胜,生产副矿长,早班跟班矿领导,负责注液氮现场管理工作。未严格落实现场交接班制度,对上一班施工作业中出现的安全隐患掌握不清;注液氮前未按规定组织实施管路试压检漏;注液氮期间未组织人员设置警戒,对平行作业未予制止。对事故的发生负有重要领导责任,建议给予其记大过处分和处以9000元罚款。

11.尚文斌,矿党委书记。安全培训工作不到位,注液氮前未安排对工人进行专门的安全生产教育和岗位技术培训,注液氮期间未督促排查注氮管路、平行作业、设置警戒等事故隐患。对事故负有重要领导责任,建议给予党内严重警告处分和处以29800元的罚款。

12.文建东,矿长。矿井防灭火系统不完善,防灭火措施落实不到位;东一203工作面采空区出现发火征兆CO浓度超限后,未及时实施工作面撤人措施;未组织充分论证注液氮的安全技术特性;注液氮前未督促排查注氮管路、平行作业、设置警戒等事故隐患;事故发生后,未及时向白银市安监局、甘肃煤矿安监局兰州分局报告事故,对事故及事故迟报负有主要领导责任,建议免去其矿长职务,给予其记过处分和处以60100元罚款。

靖远煤电股份公司人员:

13.吴向东,驻矿安监处处长。对矿井防灭火工作不到位的隐患未督促整改,对注液氮期间的事故隐患未督促排查。对事故负有重要领导责任,建议给予其记过处分。①

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①《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五款、第六款:生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患,提出改进安全生产管理的建议;制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为;督促落实本单位安全生产整改措施。

《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条:生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的,给予警告,并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款,对其主要负责人、其他有关人员处1千元以上1万元以下的罚款:
违反操作规程或者安全管理规定作业的;发现从业人员违章作业不加制止的;

《中华人民共和国安全生产法》第九十二条生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责,导致发生生产安全事故的,由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:“发生一般事故的,处上一年年收入百分之三十的罚款;(99276.4x30%)。

《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条
事故发生单位主要负责人有下列行为之一的,处上一年年收入40%至80%的罚款;属于国家工作人员的,并依法给予处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任:不立即组织事故抢救的;迟报或者漏报事故的;

在事故调查处理期间擅离职守的。

《生产安全事故罚款处罚规定》第十一条第二款:事故发生单位主要负责人有《安全生产法》第一百零六条、《条例》第三十五条规定的下列行为之一的,依照下列规定处以罚款:事故发生单位主要负责人迟报事故的,处上一年年收入60%至80%的罚款;漏报事故的,处上一年年收入40%至60%的罚款;(100140.4x60%)。

《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款:发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:发生一般事故的,处二十万元以上五十万元以下的罚款;

《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条①国有企业及其工作人员有下列行为之一,导致生产安全事故发生的,对有关责任人员,给予警告、记过或者记大过处分;情节较重的,给予降级、撤职或者留用察看处分;情节严重的,给予开除处分:对存在的重大安全隐患,未采取有效措施的;违章指挥,强令工人违章冒险作业的;未按规定进行安全生产教育和培训并经考核合格,允许从业人员上岗,致使违章作业的。

五、对事故有关单位的行政处罚建议

王家山煤矿四号井东一203综放工作面下出口端头架下发生一起瓦斯事故,造成2人死亡,1人受伤,该起事故是一起责任事故,建议给予该矿40万元的罚款;事故发生后迟报事故,建议给予该矿10万元的罚款,以上对王家山煤矿合计罚款50万元①。

甘肃靖远煤电股份有限公司对王家山煤矿技术管理指导不力,对该起事故迟报负有监督落实不到位的责任,建议向甘肃煤矿安监局做出书面检查。

六、防范措施

王家山煤矿要认真汲取事故教训,强化落实好现场管理,明确特殊岗位人员的现场责任,督促落实好作业现场的安全技术措施,切实加强作业现场协调及指挥;严格落实现场带班制度,盯紧现场安全隐患不放松,做到措施落实到现场,监督检查到现场,领导跟班到现场,责任落实到现场,做到现场交接班。

王家山煤矿要加强致灾因素防治的技术管理,强化技术管理措施的落实。重点工程要加强调查研究和充分论

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①《中华人名共和国安全生产法》第一百零九条:发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:发生一般事故的,处二十万元以上五十万元以下的罚款;

《煤矿安全监察条例》第四十六条第一款:煤矿发生事故,有下列情形之一的,由煤矿安全监察机构给予警告,可以并处3万元以上15万元以下的罚款;情节严重的,由煤矿安全监察机构责令停产整顿;对直接负责的主管人员和其他直接责任人员,依法给予降级直至开除的纪律处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任:不按照规定及时、如实报告煤矿事故的;

证,增强技术应用的可靠性和安全性,施工前要制定可靠的

安全技术措施,严防仓促开工,冒险施工;要加强防灭火管理,完善黄泥灌浆、注氮防灭火系统,加强采空区气体监测分析,全面落实综合预防煤层发火措施;工作面采空区出现发火征兆后,要认真研究发火原因,采取切实可行的防灭火

技术方案,CO超限情况下,要严格落实停产撤人措施。

王家山煤矿要加强隐患排查治理工作,认真开展隐患排查治理和隐蔽致灾因素普查,把防灭火、防治水和重大危险源作为隐患排查的重点,深化重点部位、区域、管线的隐患排查治理。全面查清矿井存在的安全隐患和隐蔽致灾因素,并制定安全可靠的整改方案,及时彻底整改各类安全隐患。

王家山煤矿要强化对安全法律法规的学习和职工培训工作。初次使用的技术工艺要严格对作业人员进行专门的安全生产教育和培训;加强规程措施的贯彻学习,规程措施未贯彻不得开工,作业人员不得上岗作业。

靖远煤电股份公司要切实加强矿井安全管理和督促检查。对重点工程要提前介入,要加强安全检查力度,靠前指挥,重点工程要参与安全性论证;加强对防灭火技术管理和灾害治理工作的领导,切实抓好事故防范工作;要严格按照规定时限督促所属煤矿及时向安全监管部门和煤矿安全监察机构报告事故,杜绝迟报行为。

靖远煤电股份公司要立即开展事故警示教育活动,以这次事故教训为案例,制作警示教育片,召开警示教育大会,组织安全生产管理人员分析事故深层次的原因,深刻汲取事故教训。要加强对派驻各矿的安全机构及其工作人员的管理,真正发挥好监督检查职能,坚持好不安全不生产的工作原则,防范各类事故发生。

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甘肃靖远煤电股份有限公司王家山煤矿

四号井“4·28”瓦斯事故调查组

2016年5月27日

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