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并邀请泸州市监察委员会派员参加了事故调查,一般运输事故调查组

2018年8月21日3时02分,窑街煤电集团天祝煤业有限责任公司一采区运输上山发生一起运输事故,造成1人死亡,直接经济损失76.5792万元。
事故发生后,窑街煤电集团天祝煤业有限责任公司向窑街煤电集团有限公司报告了事故情况,窑街煤电集团有限公司向武威市安全生产监督管理局、甘肃煤矿安全监察局兰州监察分局、甘肃省安全生产监督管理局、甘肃煤矿安全监察局等单位报告了事故。接到事故报告后,相关单位立即派员赶赴事故现场。
2018年8月21日,按照相关法律法规的规定,由甘肃煤矿安全监察局兰州监察分局牵头,会同武威市安全生产监督管理局、监察委员会、人力资源和社会保障局、公安局及总工会依法成立了窑街煤电集团天祝煤业有限责任公司“8·21”运输事故调查组(以下简称事故调查组)。
事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则,对事故展开了全面调查,查清了事故原因及性质,对事故责任单位及相关责任人提出了处理建议,并提出了防范措施。
一、事故单位概况 窑街煤电集团有限公司概况
窑街煤电集团有限公司前身为窑街矿务局,成立于1958年8月,原为煤炭部所属国有重点煤炭企业之一,1998年交甘肃省管理,2001年9月由甘肃省人民政府、中国信达资产管理股份有限公司、中国华融资产管理公司共同出资重组为股份制企业,2008年7月16日经国家工商总局核准,更名为窑街煤电集团有限公司。现有窑街三矿、金河煤矿、海石湾煤矿、天祝煤业有限责任公司等4处生产矿井。
窑街煤电集团天祝煤业有限责任公司概况 1.基本情况
窑街煤电集团天祝煤业有限责任公司位于武威市天祝县炭山岭镇。始建于1952年,2014年改制为有限责任公司,是窑街煤电集团有限公司四个骨干矿井之一,属国有煤炭企业。
窑街煤电集团天祝煤业有限责任公司所采煤田南北长10km,东西宽1.09km。2009年6月30日,经甘肃省发改委批复,同意该矿三号井进行改扩建,将原有一、三采区的两套生产系统改造整合为一套生产系统。
2017年,天祝煤业有限责任公司三采区与祁连山自然保护区实验区重叠,窑街煤电集团有限公司制订了《天祝煤业有限责任公司扣除式退出祁连山自然保护区实施方案》并经上级部门批准,按照方案要求退出与祁连山自然保护区试验区重叠的三采区,只对处于祁连山保护区之外的一、二采区的煤炭资源进行开采。2017年11月30日该矿核定生产能力为90万吨/年,服务年限14年,矿井现有职工1511人。截止2018年5月底,矿井保有工业储量2492.5万吨,可采储量1804.8万吨。
矿井采用斜井开拓方式,现生产采区为一、二采区,二采区正在开拓延伸。矿井采用分区对角机械抽出式通风,总进风量4874m3/min,总回风量为5026m3/min;采用两回路供电,分别引自菜籽湾110KV变电所Ⅰ、Ⅱ母线段;矿井相对瓦斯涌出量16.21m3/t,绝对瓦斯涌出量24.248m3/min,为高瓦斯矿井;煤层自燃倾向性为Ⅱ类自燃,发火期为3~6个月,煤尘具有爆炸性;水文地质类型为中等;矿井装备有安全监测监控、人员定位、紧急避险、压风自救、供水施救、通信联络等“六大系统”以及制氮防灭火系统、矿用光纤分布式测温及多气体监测火灾预测预报系统。
2.矿井领导班子成员构成
2017年12月8日,窑街煤电集团有限公司决定天祝煤业有限责任公司正式以公司制形式运营,调整领导班子成员如下:党委书记、董事长李滋荣,公司法定代表人,全面负责公司党委和行政工作;总工程师赵忠,负责公司技术管理工作;副经理苏保山,负责公司生产工作;副经理贾登兴,负责公司安全管理工作;副经理徐杜明,负责公司机电运输和环保工作。
3.矿井“三证一照”情况 矿井“三证一照”齐全有效。

阳泉煤业集团和顺新大地煤业有限公司“1·9”一般运输事故调查报告

2018 年 3 月 3 日 22 时 30
分,川南煤业泸州古叙煤电有限公司石屏一矿(以下简称石屏一矿)13419
上准备采煤工作面回风巷发生一起运输事故,死亡 1 人,直接经济损失 95.7
万元。依据《中华人民共和国安全生产法》、《煤矿安全监察条例》

证照名称证照号有效期限采矿许可证C62000020091211200530062020年11月30日安全生产许可证MK安许证字〔2017〕G0173Y2020年11
月30
日矿长安全资格证610113196805270058(李滋荣)2019年9月30日工商营业执照91620623756560374C2020年11月30日

2018 年 1 月 9 日 13 时 30
分左右,阳泉煤业集团和顺新大地煤业有限公司(以下简称新大地煤业)8#煤一采区机轨运输巷发生一起运输事故,造成
1 人死亡,直接经济损失 281.7 万元。

(国务院令第 296 号)、《生产安全事故报告和调查处理条例》

4.矿井状态
事故发生时矿井处于正常生产状态。事故当班带班下井矿领导为生产副总工程师李树华,发生事故时位于一采区1104进风掘进工作面。
二、一采区运输上山巷道及设备情况 一采区运输上山基本情况
一采区运输上山设计斜长828m,坡度为14°,巷宽4.8m,净断面16.72m2。巷道为半圆拱矩形锚喷支护。该运输上山为机轨合一巷道,巷道自上而下(以下均以自上而下为参考方向)从左向右依次为水沟(宽为0.33m)、轨道、人行台阶(宽为0.51m)、胶带输送机。巷道左侧布置有2596、2512和2457等3个甩车场,下部车场为2400车场,自下部车场起坡点向上37m处为2400人车等候室。巷道左帮距2457车场向下43m、83m、123m、163m处共有4处躲避硐室;由于人行台阶设在轨道与胶带输送机之间,躲避硐室无法躲避人员。
巷道内主要设备情况 一采区运输上山安装的设备有:
1.提升绞车:型号JKB-2.5×2A,功率280kW,直径2.5m,提升能力24.5吨,最大速度3.2m/s,平均速度2.5m/s,钢丝绳型号6V×19+FC,绳经φ26mm;主要承担一采区运输上山各水平提升运输工作。
2.胶带运输机:型号DTL100/30/160X,带速2.0m/s,输送倾角-14°,胶带宽度1m,输送长度605.5m。距下部车场起坡点108.8m处安设有胶带输送机机尾,机尾处有1处硐室(宽×深:5.9m×1.45m),该胶带运输机主要担任一采区煤炭运输任务。
3.给煤机及给煤机平台。距下部车场起坡点向上162.3m处胶带输送机上方安装1台给煤机,型号为GLD-DC800/5.5/S,给煤机平台(长×宽:5.9m×1.45m)距地面高1.85m,平台上安装有控制开关等设备。

事故发生后,矿方隐瞒不报。后经群众举报,和顺县政府组织核查,查实了本起事故。2018
年 4 月 9
日,山西煤矿安全监察局晋中监察分局接到和顺县政府关于本起事故属实的核查报告。

(国务院令第 493 号)等法律法规和《中共四川省委
四川省人民政府关于推进安全生产领域改革发展的实施意见》(川委发

澳门新葡亰游戏网址 1给煤机平台爬梯现场

根据《中华人民共和国安全生产法》、《煤矿安全监察条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规,2018
年 4 月9
日,山西煤矿安全监察局晋中监察分局会同晋中市安监局、晋中市煤炭局、和顺县人民政府、和顺县公安局、和顺县安监局、和顺县总工会、和顺县煤炭局成立了阳泉煤业集团和顺新大地煤业有限公司“1·9”一般运输事故调查组,并邀请和顺县纪委监委参加,对事故展开调查,同时邀请
2 名专家协助调查。

〔2017〕21
号),四川煤矿安全监察局川南监察分局牵头,会同泸州市安全监管局、公安局、人社局、总工会等部门组成川南煤业泸州古叙煤电有限公司石屏一矿“3·3”运输事故调查组(以下简称事故调查组)对事故进行了调查,并邀请泸州市监察委员会派员参加了事故调查。

该矿给煤机平台由机电动力环保部设计,于2017年4月15日下发施工通知单到运输队,运输队负责安装施工。爬梯(宽0.3m)垂直人行台阶搭设至给煤机平台(横挡在人行台阶上),行人经过时必须绕行到轨道侧才能通过。
4.局部通风机:距给煤机爬梯向下15m处安有2台局部通风机(1台备用),型号为FBD№6.3(2×30kW),距给煤机爬梯向上26m处安有2台局部通风机(1台备用),型号为FBD№7.1(2×45kW);4台局部通风机均安装在胶带运输机上方。事故发生时,有2台局部通风机正常运行。
5.轨道:巷道左侧敷设30㎏/m轨道,长度820m,轨距0.6m,轨道铺设符合规定要求。
6.矿用斜井提升信号装置:该装置由矿用隔爆兼本安型可编程控制器、本安型控制显示台、矿用本安型提升机房控制显示台、本安型语音信号箱等组成,该信号装置用于各水平之间与提升机房提升运输时的信号联系。2596、2512、2457水平车场与一采区运输上山交叉处和下部车场各设有信号硐室,硐室内各安设1台本安型控制显示台;各车场交叉处和下部车场巷道顶部均安设1台XXH1-15型矿用本安型语言信号箱,用于信号发出时,同步LED显示并语音报警“正在行车、严禁行人”;提升信号装置运行正常。
7.其它设施设备:
巷道左帮顶部敷设供水、压风、注氮管路3趟和信号、照明、监测电缆21根,巷道右帮敷设动力电缆12根,巷道内共设置4道ZDC30-2.2型跑车防护装置,运行正常。
现场勘查情况
一采区运输上山自上而下距2457给煤机爬梯16.4m处轨道内轨枕上有摩擦痕迹,24.5m至34.3m轨道内散落有矿灯头、防尘口罩、安全帽带、自救器碎片等物品,37.1m处轨道内有血迹和脑浆,
50.1m处胶带运输机机尾护栏损坏,68.5m处有由钢丝绳牵引的5辆矿车(前2辆车掉道、第3辆车侧翻、后2辆车未掉道),均装满砂子,第3辆矿车车轮有血迹。
给煤机爬梯与轨道之间道基不平整(凹坑、道碴较少、枕木露出较多),行人不畅。
现场实测温度14℃、风速2.5m/s、CH4浓度0%、C02浓度0%、CO浓度为0%、氧气浓度21%,无其它有毒有害气体异常情况,巷道支护完好,巷道内无淋水、冲刷、积水、燃烧、爆炸等情况。
现场实测噪音情况:给煤机爬梯处92dB,30kW风机处92.5dB,45kW风机处92dB,2457车场入口处79dB。
事故发生地点
通过现场勘察、调查取证认定事故地点位于:一采区运输上山2400车场起坡点向上162.3m处。
相关安全技术措施规定
1.天祝煤业有限责任公司编制的《信号挂钩工岗位职责与工作标准》中规定:上岗人员必须严格遵守劳动纪律,上班时精神集中,不做与本岗位无关的事,不与他人闲聊和打闹。
2.2400人车等候室公示排版显示:
一采区运输上山人车运行时间为早班05:00-07:30、08:30-09:30;中班13:30-15:30;夜班21:30-23:30。
3.天祝煤业有限责任公司编制的《一采区运输上山提升运输的安全技术措施》中规定:
人车运行时间以外为提升物料时间。运输上山各水平车场由运输队安排信号工(兼职警戒员)负责车辆检查及车辆运行期间的安全警戒工作。斜巷提升严格执行“行车不行人,行人不行车”的规定。提升前,一采区运输上山各水平车场信号挂钩工要设置好本车场的安全警戒工作,严禁人员进入斜巷行走或者作业。车辆提升或下放前,所有车场信号工要及时跟其它水平车场信号工联系,要求其做好本车场的安全警戒工作。车场信号工要检查巷道内有无行人或人员工作,若有人工作,必须待人员撤离到安全地点后方可继续提升。发出行车信号后,各水平车场内的所有人员必须进入到安全硐室内,车场信号工负责警戒工作,严格执行“行车不行人,行人不行车”的规定。
三、事故发生经过、应急处置及善后情况 事故发生经过
2018年8月20日20时,综掘队队长马英主持召开了班前会,参加班前会的有值班队长丁兆强、副队长石军等共计22人,其中四班9人由赵文岗带领负责1104回风顺槽清理起底工作,其余人员负责1104进风顺槽绞车房整改工作,班前会上马英安排了当班工作任务和安全工作重点。
21时30分,副队长(跟班队长)石军、验收员张海成与四班9人到达工作地点,班长赵文岗安排了当班工作任务。21日2时50分,工作任务完成并经验收员验收后,所有人员陆续离开工作地点。凌晨3时,赵文岗和赵健两人下班路过2457车场,看到信号挂钩工邰生清坐在信号硐室的椅子上,两人直接进入一采区运输上山往2400车场方向行走。此时,一采区运输上山正在从2512车场下放5辆装满砂子的串车,信号已发出,2457车场语言信号箱LED显示“正在行车、严禁行人”。3时02分,当他们行走通过给煤机爬梯时,赵健听到赵文岗说“快走,车来了”后,发现赵文岗不见了,他立即寻找,发现赵文岗斜躺在巷道内。
应急处置情况
事故发生后,赵健背起赵文岗跑向2400车场,一采区运输上山皮带机机尾皮带工徐成立听到赵健哭喊后,向运输队值班副队长严兴元汇报了情况,严兴元立即给调度室韩杰林汇报一采区运输上山有人受伤。3时08分,调度员韩杰林通知窑街煤电集团有限责任公司矿山救护中心天祝中队出动救人,并继续联系了解井下受伤人员情况,通过带班矿领导了解到详细情况后汇报董事长李滋荣,李滋荣安排及时启动应急救援预案并报告集团公司。救护队接到通知后立即出动,于3时39分到达2400运输大巷,遇到带班矿领导李树华等现场抢救人员。4时35分,赵文岗被送至窑街煤电集团有限责任公司总医院天矿分院进行抢救,4时45分,经抢救无效被医院确认死亡。
伤亡人员情况
结合法医学尸体鉴定书公鉴字〔2018〕47号)和窑街煤电集团有限公司总医院天矿分院居民死亡医学证明书认定:
赵文岗系生前遭受巨大钝性外力作用(如:碰撞、碾压等)致颅脑崩解、重度胸腹部损伤死亡。
死者基本情况

事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则,通过现场勘察、查阅资料、调查询问、技术认定及综合分析,查清了事故发生的经过和原因,认定了事故的性质和责任,提出了对事故责任人、责任单位的处理建议,制定了事故防范措施及整改建议。现将有关情况报告如下:

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实

姓名性别民族年龄文化程度工种籍贯伤亡程度参加工作时间安全教育情况赵文岗男汉47初中掘进工甘肃古浪死亡2003年2月天祝煤业公司安全培训

1、事故单位基本情况

事求是、注重实效”的原则,通过深入井下勘查事故现场,调查询问有关当事人、查阅有关资料和相关记录,综合分析事故现场
勘查及技术鉴定报告、死亡人员尸检报告等,查清了事故发生的时间、地点、经过和原因,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。

对本次事故应急处置的评估
对于本次事故抢险救援工作,分析救援报告及现场实际救援经过,综合评价认为:应急响应比较迅速、救援组织及时、处置措施得当。
善后处理情况
事故发生后,窑街煤电集团天祝煤业有限责任公司认真开展了善后处理工作,按照国家有关规定与遇难矿工家属达成了赔偿协议,善后工作得到妥善处理。
四、事故原因、类别及性质 直接原因
赵文岗违章进入正在行车的一采区运输上山,在绕行通过给煤机平台爬梯时,被从2512车场下放的矿车碰撞、碾压、拖带受伤。
间接原因
1.现场安全生产责任制不落实,违章作业。2512水平车场信号挂钩工在车辆下放前未按规定与2457车场取得联系,直接下放车辆;2457水平车场信号挂钩工未履行行车时阻止人员进入一采区运输上山的岗位责任,未向区队汇报现场无警戒绳的情况;赵文岗与赵健未经车场信号挂钩工同意、无视“正在行车、严禁行人”警示信号,违章进入正在行车的一采区运输上山,违反“行车不行人”的规定。
2.矿井安全管理工作存在漏洞。未按规定为2457车场配备警戒绳;给煤机平台爬梯架设在人行道台阶之上,导致行人不畅;一采区运输上山为机轨合一巷道,人行道设计在轨道和胶带输送机之间,宽度不符合要求;躲避硐室位置不当,紧急情况下无法实现人员躲避功能;现场噪音大,且一采区运输上山2400至2457段无声光报警装置。
3.矿井隐患排查治理不到位。企业隐患排查过程中,未排查出“人行道铺设不符合规定,给煤机爬梯、躲避硐室位置设置不当,2457车场以下未安设声光报警装置”等安全隐患;对现场噪音超标的安全隐患未及时治理;对现场作业人员违章作业现象未及时发现;对2457车场未配备警戒绳未及时排查和督促整改。
4.职工安全培训教育不到位,安全意识淡薄。现场作业人员安全素质差,不能有效预判风险,不严格执行运输管理制度,班组安全建设质量不高,班长带头违章。职工自保互保能力不足,不能相互监督和落实安全职责。
事故类别
通过调查取证、现场勘察、查阅相关资料,并结合法医学尸体鉴定意见书结论,综合分析认定:该起事故为运输事故。
事故性质
通过调查取证、查阅相关资料,综合分析认定:该起事故是一起责任事故。
五、对事故有关责任人员的处理建议 建议免于追究责任人员
赵文岗,当班班长,当班安全第一责任人。未经信号挂钩工同意,无视“正在行车、严禁行人”警示信号,违章进入正在行车的一采区运输上山,违反“行车不行人”的规定,对事故负直接责任。鉴于其在事故中遇难,建议免予追究其责任。
建议给予政务处分和行政处罚的人员

阳泉煤业集团有限责任公司基本情况

一、事故单位基本情况

1.赵健,通灭队工人,借调综掘队。未经信号挂钩工同意,无视“正在行车、严禁行人”警示信号,违章进入正在行车的一采区运输上山,违反“行车不行人”的规定,自保互保意识差,对事故负主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定,建议给予赵健留用察看处分。
2.邰生清,2457车场信号挂钩工,负责2457车场信号发送、车辆摘挂钩和安全警戒等工作。未履行行车时阻止人员进入一采区运输上山的岗位责任,未向区队汇报现场无警戒绳的情况,对事故负主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定,建议给予邰生清留用察看处分。
3.汪新军,2512车场信号挂钩工,负责2512车场信号发送、车辆摘挂钩和安全警戒等工作。未严格按照《一采区运输上山提升运输安全技术措施》作业,在车辆下放前未按规定与2457车场取得联系,直接下放车辆,对事故负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定,建议给予汪新军降级处分。
4.郑珠元,运输队当班班长,负责当班轨道运输作业和安全管理。当班轨道运输安全管理工作不到位,未按规定为2457车场配备警戒绳,未及时发现2457车场和2512车场岗位工不严格履行岗位责任制的违章行为,对事故负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定,建议给予郑珠元5000元的罚款。
5.马英,综掘队队长、安全生产第一责任人。对本队职工安全教育工作不到位、本队班组安全建设质量不高,对事故负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定,建议给予马英警告处分,并处以6000元的罚款。
6.孙林,运输队队长、安全生产第一责任人。对本队职工安全教育工作不到位、一采区运输上山安全隐患排查治理工作不力、给煤机平台爬梯安装不合理,对事故负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定,建议给予孙林撤职处分。
7.王忠民,机电动力环保部副部长,负责机电运输技术管理工作。一采区运输上山安全隐患排查治理工作不力,对事故负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定,建议给予王忠民记过处分,并处以4000元的罚款。
8.杨毅,安全管理部副部长,分管井下机电运输安全检查。现场安全隐患排查治理不力,对事故负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定,建议给予杨毅记过处分,并处以4000元的罚款。
9.伊玉祥,机电运输副总工程师兼机电动力环保部部长,负责本部全面工作。给煤机平台爬梯设计不合理,现场安全隐患排查治理不力,对事故负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定,建议给予伊玉祥记过处分,并处以8000元的罚款。
10.周营,安全副总工程师兼安全管理部部长,负责本部全面工作。一采区运输上山隐患排查治理工作不力,对事故负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定,建议给予周营记过处分,并处以6000元的罚款。
11.李树华,生产副总工程师兼生产部部长,负责本部全面工作,当班带班矿领导。职工教育管理不力,未及时发现和制止当班违章行为,对事故负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定,建议给予李树华警告处分,并处以5000元的罚款。
12.徐杜民,机电副经理,负责公司机电运输和环保工作,主管公司机电运输、设备与配件管理等工作。督促落实安全生产责任制不力,组织开展运输环节风险辨识工作不到位,对事故负主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定,建议给予徐杜民记过处分,并处以8000元的罚款。
13.贾登兴,安全副经理,负责公司安全管理工作,主管公司职工教育培训、应急救援管理、职业卫生与健康等工作。督促落实安全生产责任制不力,组织隐患排查治理和职业卫生管理不到位,对事故负主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定,建议给予贾登兴记过处分,并处以8000元的罚款。
14.苏保山,生产副经理,负责公司生产工作,主管生产管理、安全生产标准化等工作。督促落实安全生产责任制不力,对事故负重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定,建议给予苏保山警告处分,并处以6000元的罚款。
15.李滋荣,党委书记、董事长,全面负责公司党委和行政工作,公司安全生产第一责任人。督促职工教育管理工作不到位,督促相关部门排查治理事故隐患不力,对事故发生负重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定,建议对李滋荣处以上年度收入的30%计1.57万元的罚款。
六、对事故单位的行政处罚建议
窑街煤电集团天祝煤业有限责任公司一采区运输上山发生一起运输事故,造成1人死亡,该起事故是一起责任事故。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定,建议对窑街煤电集团天祝煤业有限责任公司处以45万元的行政处罚。
七、防范措施
1.切实推动责任落实。天祝煤业有限责任公司要建立健全煤矿安全生产责任制,完善相关职责和各项规章制度,尤其要突出以完善提升运输岗位安全生产责任制为重点,建立健全“明责、知责、履责、问责”的安全生产责任体系,做到各司其职,各负其责,必须严格执行“行车不行人,行人不行车”的规定,严禁在物料运输时间人员进入一采区轨道上山。强化各水平警戒责任落实,信号挂钩工和绞车工必须严格按照制度规定进行提升运输前的信号及电话沟通联系工作。要进一步强化贯彻执行和监督考核,督促严格履职,保障各部门各岗位安全生产责任制落到实处。
2.加强技术管理工作。天祝煤业有限责任公司要立即根据国家相关法律法规的要求,对编制的各项设施设计、规章制度、操作规程、安全技术措施等开展一次全面排查,发现问题及时补充、修改完善。对一采区运输上山承担车辆运输和行人功能进行重新论证,行人台阶、躲避硐室设置必须符合规定,声光报警信号要实现运输巷道全覆盖,实现提升运输的本质安全管理。
3.加强隐患排查治理工作。天祝煤业有限责任公司要高度重视隐患排查和治理,特别是对提升运输系统要经常性开展全系统、各部门、每个环节、每个岗位的自查自改工作,及时发现并排查各类安全隐患,消除事故风险。要加强区队、部室对各工作岗位地点的全面隐患排查治理工作,及时发现、纠正职工违章行为。要增强各级安全管理人员的责任心,认真落实安全隐患排查及治理制度,坚决杜绝不排查或只排查不治理现象。
4.全面加强对职工的安全培训教育。天祝煤业有限责任公司要进一步提高职工安全培训教育的针对性,切实提高职工安全意识和危险辨识能力,自觉遵守岗位责任制和规程措施,杜绝职工习惯性违章。要认真反思事故,深入开展事故案例警示教育,提高全员的法律意识,防止类似事故发生,做到警钟长鸣。
5.窑街煤电集团公司要举一反三,尽快组织对各矿井提升运输系统进行一次隐患大排查,特别是针对机轨合一运输巷道的运输管理方面,要严格落实机电运输管理制度,规范员工操作,坚决杜绝违章指挥、违章作业,落实安全生产责任制,从根本上消除事故隐患。
窑街煤电集团有限公司天祝煤业 有限责任公司“8·21”运输事故调查组

阳泉煤业集团有限责任公司(以下简称阳煤集团)成立于 1950年 1
月,是一个以煤炭开采和洗选为主业,煤化工、煤电铝,装备制造、建筑地产、金融、现代服务业“七大板块”协同发展的
国有特大型企业集团。现有总资产 2139 亿元,70 个二级分、子公司,17
万职工。

四川省古叙煤田开发股份有限公司(以下简称古叙煤田公 司),于 2008 年 12
月组建,属国有重点煤炭企业,公司注册资

阳煤集团煤炭板块拥有 48
座煤矿,分布在山西省阳泉、晋中、太原、忻州、朔州、临汾及新疆,保有储量约
200 亿吨,煤炭产能约 1 亿吨。

本金 15 亿元人民币。为推动泸州煤气化园区建设,2015 年 9 月,
省国资委将古叙煤田公司整体划归泸州市管理,成为四川泸天化集团公司下属企业。古叙煤田公司现有
4
处生产矿井,即筠连矿区鲁班山北矿,古叙矿区石屏一矿、宏达煤矿、观文煤矿。

新大地煤业基本情况

石屏一矿概况

新大地煤业位于和顺县义兴镇后沟村,距和顺县城 2km,为阳煤集团子公司。

1.矿井基本情况

矿井井田面积 6.5266km2,核定生产能力 150 万吨/年,批准开采
15#煤层,同时有 8#煤层建设项目。该矿为煤与瓦斯突出矿井,
水文地质类型为中等型。

石屏一矿位于古叙矿区古蔺背斜北西翼的古蔺矿段中部,地处古蔺县石屏镇和太平镇,煤与瓦斯突出矿井,核定生产能力120
万吨/年,安全生产标准化达二级,法定代表人:黎兴强。矿井证照齐全:采矿许可证号为
C1000002008071120000281,有效期 2008 年 7 月 11 日至 2038 年 7 月 11
日;安全生产许可证为

2.证照情况

MK 安许证字[2015]5105251756A,有效期 2015 年 4 月 16 日

采矿许可证证号:C1400002009121220048980,有效期:2012 年 12 月 10
日-2032 年 12 月 10 日。

至 2018 年 4 月 16 日;矿长安全生产知识和管理能力合格证为安

安全生产许可证证号:晋 MK 安许证字[2016]GA078Y3B1,有效期:2016 年 4
月 6 日-2019 年 4 月 5 日,批准开采 15#煤层。

证煤 16151000100161,有效期 2016 年 3 月 24 日至 2019 年 3 月

工商营业执照统一社会信用代码:91140000112850739N,有效期:1991 年 7 月
23 日-2019 年 4 月 5 日。

24 日;营业执照为 915105257866600187,有效期 2006 年 4 月 3
日至长期。法定许可开采煤层为 C13、C14、C15、C19、C23、C24、C25
煤层,其中 C23、C25
煤层为自燃煤层,其余煤层均不易自燃。煤尘均无爆炸危险性。

矿长安全资格证证号:15210319700312801X,有效期:2016 年 12 月 23 日-2019
年 12 月 23 日。

矿级领导班子配备 8 人:矿长黎兴强、党委书记龙林、总工

3.主要系统情况

程师戴英健、生产副矿长代志强、安全副矿长刘键、机电副矿长李崇、经营副矿长刘华、财务总监贾磊;采掘、地测与通风副总工程师各
1
人。煤矿设置有综合部、财务部、人力资源部、物供部、生产部(调度室、技术科)、机运部、通防部、地测部、安全与质量监督管理处
9 个部门,另设有安全培训中心 1 个。设有采煤队 3 个(其中采煤一队负责
13419 上准备采煤工作面安装等工程),掘进队 7
个,机电队、运输队、通维队、抽采队各 1 个。

矿井采用中央分列式通风方式,抽出式通风方法,矿井安装有两台 FBCDZ-No36
型主要通风机,一台运行,一台备用。矿井总进风风量为
17300m3/min,总回风风量为 17740 m3/min。

2018 年 2 月 24 日,石屏一矿经古叙煤田公司验收并批准恢

提升运输系统

复生产,核准 2 个采面(13124、12319)、5 个掘进工作面(11419 抽采巷、+435m
沉淀池、12124 机巷、12824 机巷、12719 切眼)。

主斜井装备钢丝绳芯带式输送机担负矿井煤炭运输任务,同时安装
RJKY55-32/1800 型架空乘人装置担负运送人员任务。副斜井装备 JK-2.5/30X
型单滚筒提升机负责运送材料和矸石。

2.矿井生产系统情况

井底车场设置有中央水泵房和水仓。主水仓容量为 1150 m3, 副水仓容量为
800m3。中央水泵房安装三台 MD155-67BX5 型排水泵。

矿井采用平硐开拓,上山开采,自流排水;矿井设计三个水平(+435m
、+200m、±0m),现仅开采+435m 水平,分为 11 、

矿井地面建有一座 35/10kV 变电站。矿井为双回路供电,一回路由云山 220kV
变电站至刘家窑 35kV 开闭站,再由刘家窑开闭站供至该矿 35kV
变电站;另一回路由和顺 110kV 变电站至刘家窑

12 、13 三个采区,布置有 2 个综合机械化采煤工作面(12319、

35kV 开闭站,再由刘家窑开闭站供至该矿 35kV 变电站。

13124)和 1 个准备工作面(13419 上),12 个掘进工作面(5
个掘进工作经古叙煤田公司核准恢复掘进,7
个掘进工作面停掘)。采煤工作面采用刮板输送机运输,运输巷采用带式输送机运输;
大巷采用带式输送机运输煤炭,采用蓄电池机车牵引 1 吨 U
型矿车运输矸石;矿井辅助运输方式采用 MGC1.1 型固定式箱式矿车串车运输;11
采区采用一级提升,12 采区采用二级提升,13 采区采用一级提升; 13
采区轨道上山安设 1 台 JK — 2 ×

4.安全管理机构设置情况

1.5/31.5/250kW 型单滚筒缠绕式提升机,排矸斜井安设 1 台

新大地煤业实行董事会领导下的总经理负责制。矿井领导层设有董事长兼总经理、生产副总经理、机电副总经理、总工程师和总经理助理兼通风区区长。目前安全副总经理未配备到位,由生产副总经理代管安全工作。

2JK-2×1/20/250kW 型双滚筒提升机。

矿井领导层下设“四部一厂”,分别为生产技术部、安全通风部、综合办公室、经营管理部和选煤厂。生产技术部下设调度组、生产组、动力组和地测组。安全通风部下设通风组、安监组和防突组。综合办公室下设办公组、人力组、后勤组、武保组、职校组和党群组。经营管理部下设财务组、供应组和工程组。

矿井通风方式为分区抽出式通风,布置 5 个进风井、2
个回风井,1#、2#风井分别安装两台 FBCDZ-10-№28
型防爆对旋轴流式主要通风机(配套电机功率 2×280kW);矿井采用两回 35kV
电源线路供电;分别在主平硐地面及二风井建成两套地面固定瓦斯抽采系统;矿井建有安全避险“六大系统”,安全监控系统为

二、新大地煤业 8#煤层开采项目建设情况

KJ90N 型(设监测分站 65 台),井下作业人员管理系统为 KJ251A

本起事故地点属于新大地煤业 8#煤层开采项目的建设区域。

型(设人员定位分站 31 台,读卡器 156 台),各采区均有一个

2017 年 3 月 17 日,阳煤集团以“阳煤计字[2017]246 号”文件批准新大地煤业
8#煤层开采项目立项。2017 年 4 月 5 日,阳煤集团以“阳煤计字[2017]326
号”文件批准该项目初步设计。2017 年 9 月 6
日,山西煤矿安全监察局以“晋煤监安一许[2017]94 号”

永久避难硐室(容纳 100 人)。

批准该项目安全设施设计。2017 年 9 月 30
日,阳煤集团以“阳煤基字[2017]20 号”批准该项目开工建设。

事故区域概况

8#煤层一采区有两条采区巷道,分别是一采区机轨运输巷和一采区专用回风巷。布置一个回采面:8101
综采面。布置两个掘进面:8101 回风巷掘进面和 8101
抽采巷掘进面。本起事故发生时,

1.事故发生在 13419 上准备采煤工作面回风巷。13419 上准备采煤工作面布置在
C19 上煤层中,煤层平均倾角 18°,工作面倾斜长度 148m,于 2018 年 2 月 10
日形成全风压系统。工作面回风巷挂口处标高+660m,走向长度
497m,沿煤层顶板按巷道中线施工,巷道有多处起伏,部分坡度为
5-160;巷道为异形断面,宽3.5m,中高
2.2m,顶板采用锚网+锚索支护,两帮采用锚网支护;巷道内铺设了 18kg/m
钢轨,轨距 600mm。

8101 综采面正在安装设备,两个掘进面正常掘进。

  1. 13419 上准备采煤工作面全风压系统形成后,近期工作主

8101 综采面设备安装工程情况

要是清理回风巷、运输巷中的杂物并将刮板输送机运送进去,为
下一步安装做准备。为运输采煤工作面所需设备,采煤一队在

1.工程承包及转包情况

132 回风石门及 13419 上准备采煤工作面回风巷等处安设了 5 台

阳煤集团“阳煤计字[2016]967
号”文件规定,阳煤集团各煤炭生产单位如需外委回采面设备拆安及维修等工程,须由阳煤集团煤机装备“4S”中心(以下简称阳煤“4S”中心)承揽。另外,阳煤集团“阳煤人字[2016]59
号”文件规定,阳煤“4S”中心自有队伍无法满足需要时,可通过招投标形式引入具有相应资质等级的外部施工队伍。

绞车,其中 2#、3#绞车分别在工作面回风巷两端,3#绞车位于

按照阳煤集团上述规定,新大地煤业 8101
综采面设备安装工程由阳煤“4S”中心承担。阳煤“4S”中心通过招标方式将该工程承包给阳煤集团五矿多种经营公司(以下简称五矿多营公司)。五矿多营公司又将该工程转包给孟范明,并任命孟范明为新

开切眼处的绞车硐室内。《13419
上采煤工作面安装安全技术措施》规定,3#绞车“主要用于与
2#绞车形成对拉,用于风巷材料、设备对拉运输”。3#绞车于 2 月 27
日由采煤一队安装完成

大地煤业项目部负责人。孟范明承担新大地煤业 8101
综采面设备安装工程的队伍在新大地煤业内部被称作安装队。

(班长杨昌平,跟班队干吴愧),3 月 2
日夜班机运部机电副总工程师兼机电运输部长周洪率生产部、机运部、安监处联合验收时发现
3#绞车硐室未安设甲烷传感器、无“行车不行人警示牌”、绞车滚筒齿轮处无安全护罩等隐患,验收意见为不合格,并通知采煤一队不能使用该绞车。

2.相关单位基本情况

3.现场勘查情况

阳煤“4S”中心基本情况

3#澳门新葡亰游戏网址,绞车硐室,尺寸为 4.1m×4.8m×2.3m(长×宽×高),硐室内安装有 1 台 JSDB-19
型双速多用绞车,绞车外形尺寸 3.9m

阳煤“4S”中心为阳煤集团子公司,成立于 2016 年 7 月 4
日,法人代表:刘梅生。资质类别及等级:矿山工程施工总承包叁级、机电工程施工总承包叁级。证书编号:D314044810。

×1.26m×1.3m(长×宽×高),钢丝绳直径 24.5mm,缠绳量约

五矿多营公司基本情况

550m。绞车压柱、戗柱为 6 根圆木,直径 80mm 至 150mm 不等,
现场勘查时,绞车硐室最里端有 2 根圆木折断。

五矿多营公司组建于 1994 年,属集体所有制企业,公司注册资本 1117
万元,主要经营矿用支护产品及劳务服务。2007
年取得了矿山工程施工总承包三级资质,证书编号:D314017154。

现场勘查时钢丝绳绳头距 3#绞车
17.7m,绞车档位在慢速档位并已停止运行,绞车沿风巷向外位移
2.0m,向风巷下帮方向位移 0.4m,绞车底座上有地脚螺栓 8 颗(型号
M24,双螺帽),地脚螺栓已全部拔出。

五矿多营公司董事长兼总经理为张建设,另外公司领导层还配备了 1 名副书记、3
名副总经理。其中副总经理赵文波负责五矿多营公司的日常工程管理、资质管理、日常业务。

3#绞车基础混凝土局部损坏,现场测量 2 个点的破损

宏泰矿业公司基本情况

混凝土厚度,分别为 70mm、120mm,混凝土下面基本上是粉煤和煤矸石。《13419
上风巷、机巷整治及 133 轨道石门整治安全技

宏泰矿业公司成立于 2014 年 7 月 25 日,统一社会信用代码为
91140321396801196Y,法人李胜利,注册资本 1000
万元。主要经营范围机电设备安装,矿业建筑工程安装,采掘工程,矿业工
程技术咨询服务。

术措施》规定,小绞车基础采用水泥砂浆浇灌且坑深 1m,且必

8101 回风巷掘进面和 8101 抽采巷掘进面工程情况

须经安监处、机运部验收合格后方能使用。

1.工程承包情况

事故当班井下人员分布情况

阳煤集团“阳煤生字[2016]1078
号”文件规定,集团各煤矿需要外委的井巷工程统一由阳煤集团矿建安装工程中心(以下简称
阳煤矿安中心)承担。

事故当班入井 152 人,矿长黎兴强入井带班(事故发生前未到 13419
上准备采煤工作面检查)。13419 上准备采煤工作面当班共 11
人,包括跟班队长吴愧(采煤一队副队长)。死者胡本贵

按照上述规定,新大地煤业 8101 回风巷、8101
抽采巷掘进面工程由阳煤矿安中心承担。阳煤矿安中心通过招标方式将以上工程承包给温州东大矿建工程有限公司(以下简称温州东大公司)。

与杨昌平、罗顺明、曹扭飞、李先顺、杨昌举等 6 人在

2.相关单位基本情况

13419 上准备采煤工作面风巷作业。

阳煤矿安中心基本情况

事故伤亡损失情况

阳煤矿安中心与山西宏夏第一建设有限责任公司为一套机构、两块牌子,于 2016
年 7 月 4
日成立,法人代表:李子长。资质类别及等级:建筑工程施工总承包壹级、矿山工程施工总承包壹级。证书编号:D114078172。

事故造成 1 人死亡,直接经济损失 95.7 万元。死者胡本贵, 男,55
岁,小学文化,身份证号:510322196312241535,家住四川省珙县珙泉镇川云大道
263 号,电钳工、内齿轮绞车司机(合

温州东大公司基本情况

格证有效期至 2018 年 7 月 30 日),在石屏一矿工龄 8 年。

温州东大公司资质为矿山工程施工总承包一级,证书编号:

澳门新葡亰8455下载app,二、事故发生经过及抢险救援经过

D133052931,注册资本 5.8
亿元,法定代表人为朱善怀。温州东大公司新大地项目部在新大地煤业内部被称作统筹二队。

事故发生经过

三、和顺县煤炭局对新大地煤业的监管情况

2018 年 3 月 3 日 13 时,采煤一队地面值班副队长刘刚组

根据 2017 年 12 月 19 日晋中市人民政府办公厅《关于落实省属四大煤炭集团
31 座煤矿属地安全监管职责的通知》(市政办发[2017]104 号)和 2017 年 12
月 28 日和顺县政府办公室《关于落实省属两大煤炭集团公司 4
座煤矿属地安全监管职责的通知》(和政办发[2017]114 号)文件要求,2018 年
1 月 2 日和顺县煤炭局就安全监管工作与新大地煤业进行了现场对接。

织召开班前会,安排中班 10 名作业人员主要工作任务是到 13419

根据和顺县煤炭局《关于调整县煤矿安全巡查队分组包片监管的通知》(和煤字[2018]3
号),2018 年 1 月 23
日,和顺县政府煤矿安全巡查队(五人小组)正式履行对新大地煤业的安全监管
职责。

上准备采煤工作面回风巷和机巷转运设备,副队长吴愧入井跟班。

四、事故经过

吴愧带领当班人员于 14 时左右乘坐人车入井,15 时 25 分

事故发生经过

到达 13419
上准备采煤工作面。在对作业区域内的安全隐患进行了排查和处理后,工人开始作业。田关银、王勇、周杰、王洪强

2018 年 1 月 9 日早班,安装队陈波、王兴卫、王仲强、侯鹏四人在
8#煤一采区机轨运输巷运输支架,其中王兴卫负责开绞车,
王仲强和侯鹏负责推车,陈波负责设警戒、发信号。

4 人在机巷转运皮带输送机、托辊等设备并负责安装抽采管路。

13 时左右,他们准备从 5 号绞车处下放支架运输车。陈波从5
号绞车处走到位于该段斜巷坡底的
8#煤配电室门口,并向绞车司机王兴卫发出开车信号。绞车司机王兴卫收到开车信号后,启动
5
号绞车。王仲强和候鹏推动支架运输车通过了阻车器,之后支架运输车开始下放。

杨昌平、胡本贵、罗顺明、曹扭飞、李先顺、杨昌举 6

在此期间,位于斜巷坡底附近的统筹二队工人胡彦军欲前往
斜巷中部处理开关故障。13 时 30 分左右,胡彦军走到坡底的 8#
煤配电室门口时,遇到设警戒的陈波。陈波告诉胡彦军要下放支
架运输车,不要往上走,但胡彦军不顾劝阻继续向上走去,陈波
就准备发信号停车,但统筹二队工人毛志鹏又从配电室方向走来
准备上坡,陈波就拽了毛志鹏一把。就在这时,支架运输车挂着
胡彦军从坡上下来,停在了坡底的阻车器位置。

人在回风巷回撤皮带输送机 H 架,人工将 H 架搬运至回风巷挂口位置附近的
2#绞车处装车运出。20 时 30 分左右,杨昌平等人将

抢险救援经过

H 架装满了一平板车,经 132 车场运输到+600m 车场,返回时将

事故发生后,统筹二队工人毛志鹏立即通知附近工友一同搬
开支架运输车,架出胡彦军,将胡彦军运送升井。与此同时,统
筹二队跟班副队长李国向统筹二队队长杜瑞军汇报了事故情况。
杜瑞军接到汇报后拨打 120 叫了救护车。14 点 10
分左右,胡彦军被运出井口。经 120
急救医生检查,胡彦军已无生命体征。随后胡彦军被送到和顺县人民医院太平间。

132 下部车场停放的 3 辆装有刮板输送机刮板、链条的矿车提升

事故瞒报经过

到 132 上部车场,人工推车到 13419 上准备采煤工作面风巷 2#绞车处。

事故发生后,统筹二队跟班副队长李国把事故情况告诉了新大地煤业当班安监员白瑞军。白瑞军准备向地面领导汇报时,正好遇到在井下巡查的新大地煤业安全通风部副部长王志荣,就向
王志荣汇报了事故情况。17
时左右,王志荣出井后向新大地煤业生产副总经理王珏明汇报了事故情况。王珏明随即向新大地煤业
董事长张海志作了汇报。张海志接到汇报后,未按程序上报事故
情况。安装队负责人孟范明和统筹二队负责人马向东共同处理了
事故的善后事宜。

因人工搬运刮板、链条到工作面劳动强度太大,胡本贵提议使用风巷内位于开切眼处的
3#绞车提运 3
辆矿车,班组其余人员均未反对。于是班长杨昌平安排胡本贵(持内齿轮绞车司机证)
开 3#绞车,曹扭飞(持内齿轮绞车司机证)开 2#绞车,提升运输时
2#、3#绞车联动运行,3#绞车拉,2#绞车放,并安排罗顺明、李先顺、杨昌举摘挂钩。22
时左右,胡本贵打信号铃与曹扭飞取得联系后分别启动了绞车,矿车运行到距
3#绞车约 20m 处,曹扭飞听到信号铃响了 1
声停铃(罗顺明、杨昌举、李先顺均听到),立即对
2#澳门新萄京官方网站,绞车停车制动,3#绞车未及时停车仍在继续运行,几秒钟后传出钢丝绳异响和木料断裂的声音,杨昌举、李先顺从距
3#绞车约 11m 处的躲避硐室内起身查看,看到
3#绞车被钢绳拉起位移、翻转,绞车尾部 2 根压柱折断,胡本贵受伤,
于是大声呼喊“出事了”。正在开切眼往回风巷巡查安全的跟班队长吴愧赶到出事地点,将绞车开关回复到零位,于
22 时 30 分向矿调度室和采煤一队汇报了事故情况,并随即安排杨昌举、李

举报核查经过

先顺等人用钢管、信号线制作成简易担架,将胡本贵向外护送。

接到群众关于本起事故的举报后,和顺县政府组织和顺县公
安局、安监局、煤炭局、总工会以及纪委监委等部门成立了核查
组。核查组通过现场勘察、查阅资料、调查询问等工作,查实了 本起事故。2018
年 4 月 8
日,和顺县政府以《关于阳煤集团新大地煤业公司涉嫌瞒报事故的报告》(和政函[2018]15
号),向山西煤矿安全监察局晋中监察分局报告本起事故属实。4 月 9
日,山西煤矿

事故报告经过

安全监察局晋中监察分局接到了和顺县政府上述报告。

石屏一矿调度室得到事故报告后,立即启动应急预案并安排
救护队员入井开展救援。3 月 4 日 0 时 14
分,救护队员护送伤员胡本贵乘坐平巷人车出井,古蔺县康兴医院急救人员立即对胡
本贵进行抢救。胡本贵经抢救无效,于 3 月 4 日 1 时 2
分死亡。事故发生后,煤矿负责人立即向古叙煤田公司安监局、古蔺

五、事故现场勘查与分析

县安全监管局、泸州市安全监管局和四川煤矿安全监察局川南监

事故现场勘察情况

察分局等相关部门报告了事故情况。接报后,相关部门人员相继
赶赴现场。目前,善后工作已处理完毕,矿区秩序稳定。

2018 年 4 月 9 日,调查组到事故地点进行现场勘查,情况如下:

三、事故原因和性质

1.8#煤一采区机轨运输巷采用锚网支护、矩形断面,净宽 5.2m、净高 3.2m。

作业人员违章使用验收不合格的
3#绞车,操作不当,致使绞车发生翻转,绞车压柱折断撞击操作者头、胸部,导致事故发生。

2.8#煤一采区机轨运输巷一侧布置一部 DSJ-800/2×45kW
带式输送机,承担掘进面煤炭运输任务。另一侧铺设 22kg/m 轨距为600mm
的轨道,承担材料运输任务。

1.作业人员违章作业。在明知
3#绞车验收不合格,且要求不得使用的情况下,胡本贵提出使用绞车运输的建议,班长杨昌平未制止,并组织安排使用该绞车运输材料。

3.事故区域安设一部 JD-1.6 型调度绞车, 编号为 5
号。该绞车与事故中支架运输车的停止位置间距为 157.2 米。

2.3#绞车基础混凝土不合格。绞车基础安装时偷工减料, 不符合《134

4.该段巷道为倾斜巷道,最大坡度
12°。坡顶平巷段安设一组手动阻车器,坡巷段安设一组手动阻车器、一组挡木和一组绳门捞车器,坡底平巷段安设两组手动阻车器。坡底平巷段设有
8# 煤配电室。

19 上风巷、机巷整治及 133
轨道石门整治安全技术措施》规定的水泥砂浆浇灌坑深 1m
的要求,实际浇灌的混凝土

5.运输信号装置采用两组 KXH127/127 型电铃,一组位于 5
号绞车处,另一组位于 8#煤配电室出口处,沿途未安设声光语音报警装置。

局部厚度为仅 0.07m,下面基本上是粉煤和煤矸石。

6.现场勘查时,由于距事故发生时间较长,现场已不存在。据现场人员供述,事故发生时的车辆

3.小绞车运输安全管理不到位。未制定使用小绞车对拉运输专项安全技术措施,对验收不合格的
3#绞车未及时采取断电等处置措施。

为 ZY4000/09/19 型支架运输车,为一组两车,见图 1。

4.隐患排查整治不到位。一是煤矿组织对绞车进行验收时,
虽验收不合格,但未排查出 3#绞车基础质量差的隐患;二是在

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3#绞车安装验收不合格的情况下,没有下达隐患整改通知单督促整改,仅口头通知了调度室和采煤一队当班值班队干停止使用,
也没有采取断电等防范措施;三是绞车硐室内现场隐患排查表上记载,事故前跟班队干多次发现
3#绞车存在地脚螺栓未紧固、有压柱松动等安全隐患,但督促整改不到位。

事故原因分析

5.矿井生产组织不合理、现场监管不到位。一是对
3#绞车基础施工和安装过程监管不严;二是对“三违”查处不力,工人违章使用
3#绞车的违章行为没有得到及时制止;三是工序安排上,在隐患未整改完成的情况下,就安排进行
13419 上准备采煤工作面安装作业;四是生产组织上,明知 3#绞车验收不合格,
安排工人运送刮板运输机刮板、链条等设备,因工作面回风巷底板起伏大(坡度为
5-160),若不靠绞车运输,人力搬运劳动强度大,客观上促成了现场作业人员违章冒险使用绞车。

1.由于距事故发生时间较长,事故第一现场已不存在。调查组对事故现场的新大地煤业、安装队、统筹二队等不同单位的多名人员进行了询问。他们均供述事故发生时不存在跑车现象。

6.职工安全教育培训不到位。作业人员安全意识淡薄,存

2.本起事故的直接原因是死者未遵守“行车不行人,行人不行车”的规定,进入警戒区域,被支架运输车挂碰,导致事故发生。

在违章作业行为;操作技能差,使用
2#、3#绞车对拉运输时注意力不集中,3#绞车司机误发停车信号,2#绞车司机停车后发现

六、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

钢丝绳继续张紧时松闸不及时。

本起事故共造成 1 人死亡,直接经济损失 281.7 万元。

7.古叙煤田公司复产验收把关不严,日常安全监管不到位。 古叙煤田公司 2 月
24 日对石屏一矿复产验收时发现 27 条隐患,
在隐患整改未复查的情况下就下达批文同意矿井恢复生产。日常安全监管不严,督促隐患整改不力,对“三违”行为打击力度不够。

七、事故原因和性质

经调查分析认定,石屏一矿“3·3”运输事故是一起生产安全责任事故。

1.直接原因

四、对有关责任人员和责任单位的责任划分及处理建议

死者未遵守“行车不行人,行人不行车”的规定,进入警戒
区域,被支架运输车挂碰,导致事故发生。

对煤矿相关责任人员的责任认定及处理建议

2.间接原因

1.胡本贵,事故当班操作
3#绞车的司机,安全意识和自主保安意识差,违章使用验收不合格的绞车运输,操作不当致使绞车发生翻转,导致事故发生,应对此次事故负主要直接责任。鉴于其已在事故中死亡,建议免予责任追究。

当班警戒设置工作不到位,设警戒人员未能阻止死者进 入正在下放车辆的巷道。

2.杨昌平,事故当班班长,负责当班 13419
上准备采煤工作面回风巷作业的劳动组织。安全意识淡薄,未按照《13419
上准备采煤工作面安装安全技术措施》规定安设
3#绞车,采纳作业人员提出的违章操作建议并组织违章作业,导致事故发生。违反了《中华人民共和国安全生产法》(以下简称《安全生产法》)
第二十二条第、项的规定,应对此次事故负重要直接责任,依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》

安装队现场安全管理有漏洞,未配备跟班安全员,对职 工培训教育不够。

(监察部、国家安监总局令第 11 号)第十二条第项的规

五矿多营公司违反规定将 8101
综采面设备安装工程转包给无资质的孟范明,且对安装工程疏于管理。

定,建议给予开除处分。

阳煤“4S”中心对五矿多营公司违规转包行为失察,对新大地煤业 8101
综采面设备安装工程安全管理不到位。

3.曹扭飞,事故当班操作 2#绞车的司机,安全意识淡薄,
操作技能差,停车后发现钢丝绳继续张紧时松闸不及时,导致事故发生。违反了《煤矿安全规程》第八条第二款的规定,应对此
次事故负一般直接责任,建议由石屏一矿按照内部规章制度处 理。

新大地煤业对施工单位的安全生产协调管理不到位,安 全检查不力,未在
8#煤一采区机轨运输巷内安设声光语音报警装置。

4.吴愧,采煤一队副队长,事故当班现场跟班队长,全面负

经调查认定,本起事故属责任事故。

责当班 13419
上准备采煤工作面回风巷、机巷作业的安全生产管理工作。未认真履行自身安全生产管理职责,对杨昌平班组未按照《13419
上准备采煤工作面安装安全技术措施》规定安设 3#
绞车监督不到位,现场安全管理不到位,隐患排查整治不力,未
及时发现和制止作业人员的违章行为。违反了《安全生产法》第二十二条第、项的规定,应对此次事故负重要管理责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》(监察部、国家安监总局令第
11 号)第十二条第项的规定, 建议给予撤职处分。

八、责任划分与处理建议

5.袁仕泽,中共党员,采煤一队队长,全面负责采煤一队安全生产管理工作。未认真履行自身安全生产管理职责,对
3#绞车安设质量监督不到位,生产组织安排不合理,隐患排查整治不
到位,对员工习惯性违章制止不力。违反了《安全生产法》第二
十二条第、项的规定,应对此次事故负重要管理责

对责任人的处理建议

任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》(监

统筹二队(1 人)

察部、国家安监总局令第 11 号)第十二条第项的规定, 建议给予撤职处分。

1.胡彦军,男,50
岁,群众,统筹二队工人,违反“行车不行人,行人不行车”制度,进入警戒区,对本起事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡,不予追究。

6.
代治强,生产副矿长,中共党员,负责矿井生产管理工作,分管生产部、调度室及采掘队。未认真履行安全生产监督管理职责,生产组织不合理、现场安全管理不到位,对员工习惯性违章组织查处不力。违反了《安全生产法》第二十二条第、

安装队(3 人)

项的规定,应对此次事故负重要管理责任。根据《安全生

2.陈波,男,33
岁,群众,安装队信号工。在支架运输车运行过程中负责设警戒、打信号。未能制止工人违章行为,现场警
戒不到位,对本起事故发生负有主要责任。

产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》(监察部、国家安监总 局令第 11
号)第十二条第项规定,建议给予其记大过处分。

建议:依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条,给予开除处分。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条,处罚款
10000 元。

7.黎兴强,矿长,中共党员,全面负责煤矿安全生产工作。未认真履行自身安全生产管理职责,安全生产责任制落实不到位,未认真督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患,对职工的安全教育培训不力。违反《安全生产法》
第十八条第、项的规定,应对此次事故负重要管理责任,根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》(监察部、国家安监总局令第
11
号)第十二条第项规定,建议给予记过处分;依据《安全生产法》第九十二条第项的规定,建议处上年度收入(91000
元)30%的罚款 27300 元。

3.赵乐,男,28
岁,群众,安装队副队长。事故当班跟班队长,对当班工作安排不严不细,对当班运输支架人员检查督促不
力,现场管理不到位,对本起事故发生负有主要责任。

8.龙林,石屏一矿党委书记,负责党委全面工作,分管安全培训工作。督促安全生产责任制落实不到位,安全教育不到位。

建议:依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、给予开除处分。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条,处罚款
8000 元。

违反了《安全生产法》第二十二条第项的规

4.孟范明,男,34
岁,群众,五矿多营公司新大地煤业项目部经理,负责安装队的全面工作。在安全管理、安全培训工作中
有漏洞,未在现场配备安全员,对本起事故发生负有主要责任。建议:依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条,给予撤职处分,依据《安全生产违法行为行政处罚办
法》第四十五条,处罚款 8000 元。

定,对此次事故负重要管理责任。根据《中国共产党问责条例》第六条第项、第七条第二款第项、《中国共产党纪律处分条例》第一百一十三条第项规定,建议给予党内警告处分;根据《安全生产法》第九十二条第项规定,建议处上年度收入(81000
元)30%的罚款 24300 元。

五矿多营公司(2 人)

9.
刘键,安全副矿长,中共党员,分管矿井安全生产管理工作。未认真履行安全生产监督管理职责,现场安全管理不到位,
对职工安全教育培训不够,对隐患排查治理工作组织督促不到位,对员工习惯性违章组织查处不力。违反了《安全生产法》第二十二条第、、项的规定,应对此次事故负重要管理责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行

赵文波,男,49 岁,中共党员,五矿多营公司副总经理,
负责公司常务工作及招投标工作。将新大地煤业项目违规转包,
且疏于监管,对事故发生失察,对本起事故发生负有重要责任。

规定》(监察部、国家安监总局令第 11 号)第十二条第
项规定,建议给予记过处分。

建议:依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条,给予记大过处分。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条,给予党内严重警告的处分。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条,处罚款
10000 元。

10.李崇,机电副矿长,中共党员,分管矿井机电运输安全生产管理工作。未认真履行安全生产管理职责,生产组织不合理、现场监管不到位,对井下绞车施工、安设过程监督不严,对绞车验收把关不严,未组织制定使用对拉运输专项安全技术措施,对验收不合格的
3#绞车未及时督促采取断电等处置措施。违反了

张建设,男,55
岁,中共党员,阳煤五矿副矿长兼五矿多营公司总经理,对新大地煤业项目的违规转包行为疏于管理,对
事故发生失察,对本起事故发生负有重要责任。

《安全生产法》第二十二条第、项的规定,应对此

建议:依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条,给予记过处分。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条,给予警告的处分。

次事故负重要管理责任,建议由石屏一矿对其按照内部规章制度 处理。

阳煤“4S”中心(3 人)

11.周炜平,中共党员,安监处副处长(主持工作),负责

7.张福柱,男,50
岁,中共党员,阳煤“4S”中心生产副总经理。分管本公司生产(含运输)管理工作,对五矿多营公司的
违规转包行为失察,对新大地煤业项目部运输工作监督管理不到
位,对本起事故发生负有重要责任。

矿井工程质量监督、隐患排查治理工作。未认真履行自身安全生 产管理职责,对
3#绞车安设质量监督不力,对 13419
上准备采煤工作面隐患治理督促不到位,对员工习惯性违章查处不力。违反
了《安全生产法》第二十二条第、项的规定,应对
此次事故负重要管理责任,建议由石屏一矿按照内部规章制度处 理。

建议:依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条,给予警告处分。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条,处罚款
6000 元。

12.周洪,机电副总工程师兼机电运输部长,协助机电矿长

8.张林琪,男,53 岁,中共党员,阳煤
“4S”中心安全技术副总经理。对五矿多营公司的违规转包行为失察,对新大地煤业
项目部运输安全监管不到位,对本起事故发生负有重要责任。建议:依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》

负责矿井机电运输管理工作。未认真履行自身安全生产管理职责,对小绞车运输安全管理不到位,未制定使用小绞车对拉运输专项安全技术措施,组织验收
3#绞车时未发现基础混凝土不合格的隐患,对验收不合格的
3#绞车未及时采取断电等处置措施。违反了《安全生产法》第二十二条第、项的规定,
应对此次事故负重要管理责任,建议由石屏一矿按照内部规章制度处理。

第十二条,给予警告处分。依据《安全生产违法行为行政处罚办
法》第四十五条,处罚款 5000 元。

对古叙煤田公司相关责任人员处理建议

9.刘梅生,男,55 岁,中共党员,阳煤
“4S”中心总经理,负责中心的全面工作。对五矿多营公司的违规转包行为失察,对安全管理工作督促、指导不力,对本起事故发生负有重要责任。

13.何锦,中共党员,古叙煤田公司安监局副局长,负责公司机电运输安全管理工作,参与古叙煤田公司对石屏一矿复产验
收工作。未认真履行自身安全生产管理职责,对石屏一矿安全监
管不力,对石屏一矿复产验收把关不严,督促煤矿隐患整改不到
位。违反了《安全生产法》第二十二条第、项的规
定,对此次事故负重要管理责任,根据《安全生产领域违法违纪

建议:依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条,给予记过处分。依据《中国共产党纪律处分条
例》第一百二十五条,给予警告的处分。依据《安全生产违法行
为行政处罚办法》第四十五条,处罚款 10000 元。

行为政纪处分暂行规定》(监察部、国家安监总局令第 11 号)

新大地煤业(6 人)

第十二条第项规定,建议给予警告处分。

10.白瑞军,男,48
岁,群众,新大地煤业当班安检员。负责事故当班安全检查工作。未能排查消除事故地点无声光语音报警
装置的安全隐患,当班的安全检查工作不到位,对本起事故发生 负有主要责任。

14.游长远,古叙煤田公司机电副总工程师,负责公司机电运输管理工作,参与古叙煤田公司对石屏一矿复产验收工作。未切实加强煤矿运输安全管理,督促落实安全生产责任制不到位,
对石屏一矿复产验收把关不严。违反了《安全生产法》第二十二条第项的规定,对此次事故负有一般管理责任,建议由古叙煤田公司按照内部规章制度处理。

建议:依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条,
吊销其煤矿特种作业操作证(证号:1424221970022114219)。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条,处罚款
3000 元。

14.李祥久,古叙煤田公司副总经理,负责公司安全工作。督促石屏一矿开展现场安全管理和隐患排查治理不力,对此次事故负有一般管理责任,建议按干部管理权限对其诫勉谈话(书
面)。

11.李跃,男,38 岁,中共党员,新大地煤业生产技术部科员,
分管井上、下运输工作。未在
8#煤一采区机轨运输巷沿线安设声光报警装置,对井下日常运输管理不到位,对本起事故发生负有主要责任。

对事故单位行政处罚建议

建议:依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条,给予记大过处分。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条,处罚款
5000 元。

石屏一矿,安全生产责任制落实不够,隐患排查治理不到位,
对职工的安全培训教育不力,违反了《安全生产法》第四条、第二十五条第一款、第三十八条第一款、第四十一条的规定,对本次事故应负主体责任。依据《安全生产法》第一百零九条第
项的规定,建议对石屏一矿处罚款 49 万元。

12.郝连军,男,48
岁,中共党员,新大地煤业生产衔接副总工程师,事故当班带班矿领导。当班安全隐患排查工作不到位,
对本起事故发生负有重要责任。

根据国家煤矿安全监察局《煤矿安全生产标准化考核定级办法》(煤安监行管〔2017〕5
号)第九条第项规定,由煤矿安全生产标准化主管部门将其安全生产标准化等级由
二级降为三级。

建议:依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、给予警告处分。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条,处罚款
5000 元。

六、防范措施

13.王珏明,男,52
岁,中共党员,新大地煤业生产副总经理。负责生产、衔接、运输工作,代管安全工作。未能督促整改事故地点无声光语音报警装置的安全隐患,对事故地点的运输管理、安全管理有漏洞,安全培训工作不到位,对本起事故发生负有重要责任。

大力整治“三违”行为。要深刻吸取此次事故教训,举一反三,认真梳理和查找习惯性违章行为,开展专项整治,加大查处力度,严厉打击各类违章指挥、违章作业、违反劳动纪律行为。

建议:依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》

切实加强煤矿运输安全管理。一是要组织对井下在用的提升绞车进行一次隐患大排查,严格按照“五落实”要求组织整改,整改不到位的绞车一律停止使用。二是要完善在巷道起伏变化大、距离远等特殊条件下设备、材料运输的安全技术措施,
制定小绞车对拉运输专项安全技术措施。三是要强化对井下提升绞车设计、安装、使用全过程监督,井下所有在用提升绞车必须经验收合格后方能投入使用。

第十二条,给予记大过处分。依据《中国共产党纪律处分条例》
第一百二十五条,给予严重警告的处分。依据《安全生产违法行
为行政处罚办法》第四十五条,处罚款 10000 元。

优化生产组织,强化现场监管。正确处理安全与生产

14.张海志,男,49
岁,中共党员,新大地煤业董事长、总经理。新大地煤业安全生产第一责任人。对施工单位安全生产协调、
管理不到位,对事故地点的运输管理、安全管理督促不到位,对本起事故发生负有重要责任。事故发生后瞒报,对事故瞒报负主要责任。

的关系,坚持不安全不生产,合理有序组织生产作业。坚持矿级
领导入井带班和队干跟班作业制度,紧盯重点环节,加强动态监管,及时消除风险隐患,有效防范生产安全事故。

建议:依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》

扎实开展员工教育培训。以贯彻落实《煤矿安全培训规定》(国家安监总局令第 92
号)为契机,大力开展煤矿员工安全教育培训,切实提高员工安全意识和操作技能。坚持“四不放过”原则,深化事故警示教育,切实做到用事故教训推动煤矿安全工作。

第十二条,给予记大过处分。依据《中国共产党纪律处分条例》
第一百二十五条,给予严重警告的处分。依据《生产安全事故罚
款处罚规定》第十三条,处上年度收入 100%的罚款,计214855 元。

切实落实国有煤矿企业内部日常安全监管主体责任。

15.刘富生,男,53
岁,中共党员,新大地煤业党委书记。贯彻落实“党政同责、一岗双责”要求不力,督促指导新大地煤业
相关部门履行岗位职责不到位,对本起事故发生负有重要责任。
建议:依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条,给予严重警告的处分。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》
第四十五条,处罚款 8000 元。

古叙煤田公司要加强安全生产组织领导,强化企业内部监管队伍

阳煤集团(1 人)

及其监管能力建设,提升对各级管理人员履职情况监督考核的针对性和时效性,对履职不到位、责任不落实的管理人员,加大责任追究力度,推动层层落实安全生产职责。要进一步规范煤矿复工复产验收程序,严格验收标准,对排查出的隐患要跟踪督促、
落实整改。

16.方俊正,男,53
岁,中共党员,阳煤集团生产技术部副部长,负责阳煤集团所属煤矿的井下运输业务工作。对新大地煤业
项目的运输安全监管不到位,业务指导不够,对事故发生负有重 要责任。

1.石屏一矿“3·3”运输事故调查组成员名单

建议:依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条,给予警告处分。依据《安全生产违法行为行政处罚办
法》第四十五条,处罚款 3000 元。

2.石屏一矿“3·3”运输事故现场勘查及技术鉴定报告

对责任单位的处理建议

石屏一矿“3·3”运输

1.依据《山西省人民政府办公厅关于印发进一步强化煤矿安全生产工作的通知》(晋政办发[2012]34
号)第四条第项,
责令新大地煤业停产整顿一个月,整顿结束后,履行复产验收程序,合格后方可复产。

事故调查组

2.依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条,暂扣新大地煤业的《安全生产许可证》。

2018 年 4 月 30 日

3.新大地煤业发生一起责任事故,造成 1
人死亡。依据《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条,对新大地煤业处罚款 50
万元。

事故发生后,新大地煤业瞒报事故。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条,对新大地煤业处罚款
150 万元。以上对新大地煤业处罚款合计 200 万元。

4.五矿多营公司将新大地煤业项目违规转包(无违法所得),依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条,对五矿多营公司处罚款
20 万元。

九、防范建议及整改措施

煤矿企业要加强井下运输管理。

煤矿企业要加强井下运输管理,根据矿井实际情况制定相关
运输作业安全技术措施和岗位责任制,严格执行“行车不行人、行人不行车”规定。安装有运输设备的巷道,必须按照《

煤矿安全规程》等规定,完善声光信号装置。全面排查整改矿井运输系
统各环节的设施、设备存在的安全隐患,进一步强化运输作业现
场管理,杜绝同类事故发生。

煤矿企业要加强建设项目的安全管理。

煤矿企业要加强建设项目的安全管理,严格履行煤矿建设项
目审批程序,严禁违规将工程分包转包,严格审查承包单位的资
质。要强化对建设项目的安全管理,做好各施工队伍的协调配合 工作。

严格执行事故报告制度

煤矿企业要增强法治意识,正确认识事故报告工作的重要性。
在事故发生后应及时、如实、准确向相关部门报告事故情况,任何单位或个人不得迟报、谎报、瞒报事故。

加强职工安全培训教育工作

煤矿企业及施工单位要进一步强化对从业人员的安全教育培训,提升从业人员的安全意识,提高从业人员的安全技能,规范从业人员作业行为,严禁“三违”现象。

严格落实主体企业的安全管理责任

阳煤集团要严格履行主体企业的安全生产管理责任,加强对
所属煤矿建设项目的安全管理,强化对所属煤矿安全生产状况的
动态掌控,加大对所属煤矿隐患排查治理工作的检查指导力度,
督促煤矿及时发现和消除安全生产隐患。

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